Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей лица, замещающего государственную должность Липецкой области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Закону Липецкой области

"О представлении гражданами,

претендующими на замещение

государственных должностей

Липецкой области, и лицами,

замещающими государственные

должности Липецкой области,

сведений о доходах, об имуществе

и обязательствах имущественного

характера, и порядке предоставления

этих сведений средствам массовой

информации Липецкой области

для опубликования"

В__________________________________________________________________________________

   (указывается наименование структурного подразделения по вопросам государственной

службы и  кадров  органа  государственной  власти  области, государственного органа

области)

                                          Справка

                о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

                характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей

                       лица, замещающего государственную должность

                                 Липецкой области <1>

Я,_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

                              (замещаемая должность)

проживающий по адресу:_____________________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

__________________________________________________________________________________,

сообщаю сведения о доходах за отчетный период с 1 января 20__ г.

по 31 декабря 20__ г. моей (моего)_________________________________________________

                                        (супруги (супруга), несовершеннолетней

                                          дочери, несовершеннолетнего сына)

__________________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________________________,

               (основное место работы или службы, занимаемая должность;

   в  случае  отсутствия  основного  места  работы  или  службы - род  занятий)  об

имуществе,  принадлежащем  ей (ему)  на  праве собственности,  о вкладах в  банках,

ценных бумагах, об обязательствах  имущественного  характера по  состоянию на конец

отчетного периода (на отчетную дату):

-------------------------------------

   <1> Сведения  представляются  отдельно  на  супругу  (супруга)  и  на каждого из

несовершеннолетних  детей  лица,  замещающего  государственную  должность  области,

которое представляет сведения.

   Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

   -------------------------------------

   <1> Указываются  доходы (включая  пенсии,  пособия,  иные  выплаты)  за отчетный

период.

   <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по  курсу Банка

России на дату получения дохода.

   Раздел 2. Сведения об имуществе

   2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

   -------------------------------------

   <1> Указывается  вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для  совместной

собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О. или наименование), в  собственности

которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи

лица, замещающего государственную должность области, которое представляет сведения.

   <2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное  жилищное

строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

   2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

   -------------------------------------

   <1> Указывается   вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для  совместной

собственности  указываются  иные  лица (Ф.И.О.  или наименование), в  собственности

которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи

лица, замещающего государственную должность области, которое представляет сведения.

   Раздел 3. Сведения о денежных  средствах,  находящихся на счетах в банках и иных

кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

   -------------------------------------

   <1> Указываются  вид счета (депозитный, текущий,  расчетный, ссудный и другие) и

валюта счета.

   <2> Остаток  на счете  указывается  по состоянию на  отчетную дату. Для счетов в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу  Банка России  на отчетную

дату.

   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

   4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

   -------------------------------------

   <1> Указываются  полное  или  сокращенное официальное наименование организации и

ее организационно-правовая  форма  (акционерное общество,  общество с  ограниченной

ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

   <2> Уставный капитал  указывается согласно  учредительным документам организации

по состоянию  на  отчетную дату. Для уставных  капиталов, выраженных в  иностранной

валюте, уставный  капитал  указывается  в рублях по  курсу Банка России на отчетную

дату.

   <3> Доля участия выражается в  процентах от уставного капитала. Для  акционерных

обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

   <4> Указываются  основание  приобретения  доли  участия  (учредительный договор,

приватизация,  покупка,  мена, дарение,  наследование и другие), а также  реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

   4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

   Итого  по  разделу  4 "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная  декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в комм