Приложение 1. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера гражданина, претендующего на замещение государственной должности Липецкой области

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1

к Закону Липецкой области

"О представлении гражданами,

претендующими на замещение

государственных должностей

Липецкой области, и лицами,

замещающими государственные

должности Липецкой области,

сведений о доходах, об имуществе

и обязательствах имущественного

характера, и порядке предоставления

этих сведений средствам массовой

информации Липецкой области

для опубликования"

В__________________________________________________________________________________

  (указывается наименование структурного подразделения по вопросам  государственной

службы и кадров  органа  государственной  власти  области, государственного  органа

области)

                                         Справка

             о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного

            характера гражданина, претендующего на замещение государственной

                              должности Липецкой области

Я,_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

            (основное место работы или службы, занимаемая должность; в случае

              отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

проживающий по адресу:_____________________________________________________________

                                        (адрес места жительства)

__________________________________________________________________________________,

сообщаю сведения <1> о  своих  доходах, об имуществе,  принадлежащем  мне  на праве

собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах, об обязательствах имущественного

характера:

   -------------------------------------

   <1> Сведения, за исключением сведений о доходах, указываются по состоянию на 1-е

число  месяца,  предшествующего  месяцу подачи гражданином документов для замещения

государственной должности области (на отчетную дату)

   Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

   -------------------------------------

   <1> Указываются   доходы  (включая  пенсии,   пособия,  иные  выплаты)  за  год,

предшествующий  году  подачи  гражданином  документов для замещения государственной

должности области.

   <2> Доход, полученный в  иностранной валюте, указывается в рублях по курсу Банка

России на дату получения дохода.

   Раздел 2. Сведения об имуществе

   2.1. Недвижимое имущество

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

   -------------------------------------

   <1> Указывается   вид   собственности  (индивидуальная,  общая); для  совместной

собственности  указываются  иные лица (Ф.И.О.  или  наименование), в  собственности

которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина,

претендующего на замещение  государственной должности области, который представляет

сведения.

   <2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под  индивидуальное жилищное

строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

   2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

   -------------------------------------

   <1> Указывается   вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для  совместной

собственности  указываются  иные  лица (Ф.И.О. или  наименование), в  собственности

которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля гражданина,

претендующего на замещение государственной должности области, который  представляет

сведения.

   Раздел 3. Сведения о денежных средствах, находящихся на счетах в банках

   и иных кредитных организациях

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6
7

-------------------------------------

   <1> Указываются  вид  счета (депозитный, текущий, расчетный, ссудный и другие) и

валюта счета.

   <2> Остаток  на счете  указывается по состоянию на  отчетную  дату. Для счетов в

иностранной валюте  остаток  указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную

дату.

   Раздел 4. Сведения о ценных бумагах

   4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

   -------------------------------------

   <1> Указываются полное или сокращенное официальное наименование организации и ее

организационно-правовая форма   (акционерное   общество,  общество  с  ограниченной

ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

   <2> Уставный капитал  указывается согласно  учредительным документам организации

по состоянию  на  отчетную дату. Для уставных  капиталов,  выраженных в иностранной

валюте, уставный капитал указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную

дату.

   <3> Доля участия  выражается  в процентах от уставного капитала. Для акционерных

обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

   <4> Указываются  основание  приобретения  доли  участия  (учредительный договор,

приватизация,  покупка, мена,  дарение,  наследование и другие), а также  реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

   4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

   Итого  по  разделу  4  "Сведения  о ценных  бумагах"  суммарная  декларированная

стоимость ценных бумаг, включая доли участия в коммерческих организациях (руб.),___

__________________________________________________________________________________.

   -------------------------------------

   <1> Указываются  все  ценные  бумаги по  видам (облигации, векселя и другие), за

исключением акций,  указанных  в  подразделе "Акции и  иное  участие в коммерческих

организациях".

   <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их

приобретения  (а  если  ее нельзя  определить - исходя из  рыночной  стоимости  или

номинальной   стоимости). Для   обязательств,  выраженных  в  иностранной   валюте,

стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

   Раздел 5. Сведения об обязательствах имущественного характера

   5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

   -------------------------------------

   <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

   <2> Указывается  вид  недвижимого  имущества (земельный участок, жилой дом, дача

и другие).

  <3> Указываются вид  пользования (аренда,  безвозмездное  пользование и другие) и

сроки пользования.

   <4> Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое предоставление и

другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"______________20___ г.________________________________________________________

                              (подпись гражданина, претендующего на замещение

                              государственной должности области)

___________________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

-------------------------------------

   <1> Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату срочные обязательства финансового

характера  на  сумму,  превышающую 100-кратный  размер  минимальной  оплаты  труда,

установленный на отчетную дату.

   <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

   <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия,

имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

   <4> Указываются основание  возникновения  обязательства (договор, передача денег

или имущества и другие), а также реквизиты (дата, номер)  соответствующего договора

или акта.

   <5> Указывается  сумма   основного   обязательства  (без  суммы  процентов). Для

обязательств, выраженных в иностранной  валюте, сумма указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

   <6> Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,   заложенное  в

обеспечение  обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства гарантии

и поручительства.