Приложение N 2. Заявление о предоставлении муниципальной услуги для физических лиц

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к административному регламенту

                                                      Главе администрации

                                                          города Лебедянь

                                    _____________________________________

                                              Ф.И.О. заявителя

                                    _____________________________________

                                        адрес регистрации заявителя,

                                            контактный телефон

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу Вас выдать информацию  о  состоянии  автомобильных  дорог  местного

значения по _____________________________________________________________

                   (указать точное месторасположение, причину)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

К заявлению прилагаются:

   В  соответствии  с  Федеральным  законом  от  27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"   подтверждаю  свое  согласие  на  обработку  моих

персональных данных.

   Полноту   и   достоверность   предоставляемых  сведений   (информации)

подтверждаю.

дата                                                              подпись