Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Администрации г. Липецка от 4 сентября 2013 г. N 2081 "Об утверждении административного регламента предоставления муниципальной услуги "Выдача архивных справок, архивных выписок и архивных копий документов" (с изменениями и дополнениями) (документ утратил силу)
- Приложение. Административный регламент предоставления муниципальной услуги "Выдача архивных справок, архивных выписок и архивных копий документов"
- Приложение N 1. Заявление для получения архивной справки, архивной выписки или копии архивного документа по документам архивного управления администрации города Липецка
Приложение N 1. Заявление для получения архивной справки, архивной выписки или копии архивного документа по документам архивного управления администрации города Липецка
Информация об изменениях:
Постановлением Администрации г. Липецка от 17 мая 2016 г. N 840 настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача архивных справок,
архивных выписок и
архивных копий документов"
(с изменениями от 17 мая 2016 г.)
ЗАЯВЛЕНИЕ
для получения архивной справки, архивной
выписки или копии архивного документа
по документам архивного управления
администрации города Липецка
|
Фамилия, имя, отчество, год и месяц рождения лица, о котором запрашивается архивный документ |
|
|
| |
|
| |
|
| |
|
Фамилия, имя, отчество лица, запрашивающего архивную справку, и отношение к лицу, о котором запрашивается документ (для лиц, запрашивающих информацию о других лицах) |
|
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Адрес и N телефона заявителя; адрес электронной почты при наличии и по необходимости; серия, номер и дата выдачи паспорта; |
|
|
| |
|
| |
|
| |
|
| |
|
Куда и для какой цели запрашивается архивный документ (адрес, по которому высылается документ) |
|
|
| |
|
| |
|
|
|
О чем запрашивается архивная справка, выписка, копия: (о трудовом стаже, о зарплате, об образовании, о награждении, учебе, о выделении и переоформлении земельных участков, жилой площади, о разрешении строительства, о вводе в эксплуатацию, узаконении домов, решения и приговоры судов и т.д.) |
Точное название места работы, учебы, дата, номер (при наличии) документа о награждении, выделении и переоформлении земельных участков, жилой площади, о разрешении строительства, о вводе в эксплуатацию, узаконении домов, дата и номер (при наличии) решения или приговора суда и т.д.) |
Должность, звание (при обращении за архивной справкой, выпиской, копией о трудовом стаже, о зарплате, об учебе, о награждении) |
Начало работы, учебы (год, месяц, число) (при обращении за архивной справкой, выпиской, копией о трудовом стаже, о зарплате, об учебе, о награждении) |
Конец работы, учебы (год, месяц, число) (при обращении за архивной справкой, выпиской, копией о трудовом стаже, о зарплате, об учебе, о награждении) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
В соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006
N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку и
использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем
заявлении и в предоставленных мной документах.
_________________________ ___________________________
(дата) (подпись заявителя)