Приложение 19. Список доверенных лиц кандидата на должность главы муниципального образования

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 19
к Перечню

                               СПИСОК

            доверенных лиц кандидата на должность главы

            ___________________________________________

             (наименование муниципального образования)

________________________________________________________________________,

                   (инициалы, фамилия кандидата)

1. ___________________________, дата рождения ______ _________ ____ года,

     (фамилия, имя, отчество)                (число)  (месяц)

вид документа _______________________, серия документа _________________,

номер _______________________, дата выдачи _____________________________,

основное место  работы  или  службы,  занимаемая  должность,  род занятий

________________________________________________________________________,

       (наименование основного места работы или службы, занимаемая

              должность, при их отсутствии - род занятий)

_________________________________________________________________________

                (отдельно указывается, находится ли лицо

              на государственной или муниципальной службе)

адрес места жительства __________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                                  район, город, иной населенный

________________________________________________________________________.

                   пункт, улица, дом, корпус, квартира)

2. ...

3. ...

___________________________ ________________ ____________________________

      (должность)              (подпись)          (инициалы, фамилия)

Дата

М.П. избирательного объединения

   Примечания.

   1. В  строке  "вид   документа"   указывается  паспорт  гражданина или

один из документов, заменяющих паспорт  гражданина  Российской  Федерации

в  соответствии с подпунктом 16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав