Приложение 12. Заявление уполномоченного представителя кандидата по финансовым вопросам о согласии осуществлять указанную деятельность

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 12
к Перечню

                                   В ____________________________________

                                     (наименование избирательной комиссии

                                          муниципального образования)

                                   от ___________________________________

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                Заявление

   Даю согласие быть уполномоченным представителем по финансовым вопросам

____________________________________________ кандидата на должность главы

           (Ф.И.О. кандидата)

________________________________________________________________________.

                (наименование муниципального образования)

   О себе сообщаю следующие сведения:

_______________________, дата рождения _______ ____________ _______ года,

(фамилия, имя, отчество)               (число)   (месяц)     (год)

__________________________________________, ____________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт    (серия и номер документа)

            гражданина РФ)

выдан __________________________________________________________________,

       (дата выдачи, наименование и код органа, выдавшего паспорт или

                 документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                                    город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                 пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                         должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

    (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

________________________________________________________________________.

              (номер рабочего, домашнего и сотового телефона)

                           _____________ ________________________________

                             (подпись)         (инициалы, фамилия)

                                                        _________________

                                                              (дата)

   Примечание. Данные  о  месте  рождения  и  об  адресе места жительства

указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем

паспорт гражданина Российской Федерации.