Приложение 20. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом кандидата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 20
к Перечню

                                   В ____________________________________

                                     (наименование избирательной комиссии

                                          муниципального образования)

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

   Даю согласие быть доверенным лицом ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов главы ___________________________________________.

                              (наименование муниципального образования)

   О себе сообщаю следующие сведения:

_______________________, дата рождения ________ __________ ________ года,

(фамилия, имя, отчество)                (число)   (месяц)    (год)

__________________________________________ _____________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт    (серия и номер документа)

            гражданина РФ)

выдан __________________________________________________________________,

        (дата выдачи, наименование и код органа, выдавшего паспорт или

                 документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                        город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                           квартира)

________________________________________________________________________,

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                         должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

     (отдельно указывается, находится ли лицо на государственной или

                          муниципальной службе)

телефон ________________________________________________________________.

                (номера рабочего, домашнего и сотового телефона)

Подтверждаю, что  я  не  подпадаю под ограничения, установленные частью 2

статьи  34  Закона  Липецкой  области  "О   выборах  глав   муниципальных

образований в Липецкой области" для доверенных лиц.

                        _________________ _______________________________

                            (подпись)           (инициалы, фамилия)

                                                      ___________________

                                                            (дата)

   Примечание. 1.  Данные  об  адресе  места   жительства  указываются  в

соответствии  с  записью  в  паспорте  или  документе, заменяющем паспорт

гражданина Российской Федерации.