Приложение 20. Заявление гражданина о согласии быть доверенным лицом кандидата

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 20
к Перечню

                                   В ____________________________________

                                     (наименование избирательной комиссии

                                          муниципального образования)

                                   от ___________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

   Даю согласие быть доверенным лицом ___________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество кандидата)

при проведении выборов главы ___________________________________________.

                              (наименование муниципального образования)

   О себе сообщаю следующие сведения:

_______________________, дата рождения ________ __________ ________ года,

(фамилия, имя, отчество)                (число)   (месяц)    (год)

__________________________________________ _____________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт    (серия и номер документа)

            гражданина РФ)

выдан __________________________________________________________________,

        (дата выдачи, наименование и код органа, выдавшего паспорт или

                 документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства __________________________________________________

                      (наименование субъекта Российской Федерации, район,

                        город, иной населенный пункт, улица, дом, корпус,

                                           квартира)

________________________________________________________________________,

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                         должность, при их отсутствии - род занятий)

_____________________________________________________________________