Приложение 10. Заявление уполномоченного представителя избирательного объединения о согласии осуществлять указанную деятельность

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 10
к Перечню

                                    В ___________________________________

                                     (наименование избирательной комиссии

                                          муниципального образования)

                                    от __________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

                               Заявление

   Даю  согласие   быть   уполномоченным   представителем  избирательного

объединения ________________________________ при проведении выборов главы

             (наименование избирательного

                    объединения)

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

   О себе сообщаю следующие сведения:

_________________, дата рождения  _________  ______________  ______ года,

(фамилия, имя,                       (число)     (месяц)      (год)

  отчество)

___________________________________________, ___________________________,

(паспорт или документ, заменяющий паспорт           (серия и номер

            гражданина РФ)                             документа)

выдан __________________________________________________________________,

     (дата выдачи, наименование и код органа, выдавшего паспорт или

               документ, заменяющий паспорт гражданина)

адрес места жительства __________________________________________________

                              (наименование субъекта Российской

                           Федерации, район, город, иной населенный

________________________________________________________________________,

                пункт, улица, дом, корпус, квартира)

основное место работы __________________________________________________,

                       (наименование основного места работы или службы,

                          должность, при их отсутствии - род занятий)

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________.

               (номер телефона с телефонным кодом города)

                         _________________ ______________________________

                              (подпись)          (инициалы, фамилия)

                                                        _________________

                                                               (дата)

   Примечание. Данные о  месте  рождения  и  об  адресе  места жительства

указываются в соответствии с записью в паспорте или документе, заменяющем

паспорт гражданина Российской Федерации.