Приложение

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
о городской акции
"Материнская слава"

                           Форма-образец

                                                     Главе города Липецка

                                                     М.В. Гулевскому

Согласие
на обработку и использование персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

Зарегистрирована по адресу ______________________________________________

Паспорт N ___________________ кем и когда выдан _________________________

_________________________________________________________________________

В целях обобщения информации  об  участниках городской акции "Материнская

слава"  в  соответствии  с  Федеральным Законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных  данных"   согласна   на  автоматизированную,  а  также  без

использования  средств автоматизации, обработку моих персональных данных,

связанных  с  формированием  базы   данных   участников  городской  акции

"Материнская слава" и церемонии награждения:

- фамилия, имя, отчество

- паспортные данные

- дата рождения

- номер  ИНН   и   страхового   свидетельства  обязательного  пенсионного

страхования

- адрес регистрации

- образование, специальность

- место работы, учебы, должность

- семейное и социальное положение

- сведения о детях

- номер сотового телефона

- E-mail

   Также даю согласие на передачу моих персональных данных для публикации

в средствах массовой информации и для участия в областных и Всероссийских

акциях и конкурсах по итогам акции "Материнская слава".

   Настоящее  согласие действует до окончания церемонии награждения, либо

до дня его отзыва в письменной форме.

"_____"___________ 20____ г.                   Подпись __________________