Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Закон Липецкой области от 1 марта 2013 г. N 132-ОЗ "О бесплатной юридической помощи на территории Липецкой области"
- Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи
Приложение. Заявление об оказании бесплатной юридической помощи
Приложение
к Закону
Липецкой области "О бесплатной
юридической помощи на территории
Липецкой области"
В __________________________________________
(субъект, оказывающий бесплатную юридическую
помощь на территории Липецкой области)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
гражданина)
проживающего по адресу: ____________________
____________________________________________
____________________________________________
(серия, номер документа, удостоверяющего
личность, когда и кем выдан)
контактный телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании бесплатной юридической помощи
В соответствии с Законом Липецкой области от ______________ N ________
"О бесплатной юридической помощи на территории Липецкой области" прошу
оказать мне бесплатную юридическую помощь в виде: _______________________
_________________________________________________________________________
(указывается вид юридической помощи: правовое консультирование
в устной или письменной форме; составление заявлений, жалоб,
ходатайств и других документов правового характера; представление
интересов гражданина в судах, государственных и муниципальных
органах, организациях, иные не запрещенные законодательством
Российской Федерации виды юридической помощи)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое изложение сути поставленного вопроса)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, дата рождения, адрес места жительства, социальное положение,
доходы) согласен (на). Сохраняю за собой право отозвать данное согласие
письменным заявлением с любой даты.
Опись прилагаемых документов:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ года ______________________
(подпись)
(оборотная сторона)
Заявление и документы принял ____________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись представителя
субъекта, оказывающего бесплатную юридическую помощь на
территории Липецкой области)
Бесплатная юридическая помощь ___________________________________________
(оказана, оказана не в полном объеме, не
оказана по причине)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
"___" __________ 20__ года ______________________
(подпись гражданина)