Приложение. Форма заявления о назначении ежемесячного пособия на ребенка

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 1 марта 2013 г. N 139-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение

к Закону Липецкой области

"О ежемесячном пособии на ребенка"

С изменениями и дополнениями от:

1 марта 2013 г.

                                      В орган социальной защиты населения

                                      администрации (г.)___________(р-на)

                                      от ________________________________

                                                      (Ф.И.О.)

                                      проживающего_______________________

                                      ___________________________________

                                             (адрес места жительства)

                                      телефон____________________________

Заявление
о назначении ежемесячного пособия на ребенка

     В соответствии с Законом Липецкой области "О ежемесячном пособии  на

ребенка" прошу назначить мне ежемесячное пособие на ребенка (детей):

NN п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц, год рождения

     При   наступлении   обстоятельств,   влекущих   изменение   размеров

ежемесячного пособия на ребенка или  прекращение  его  выплаты,  обязуюсь

сообщить об этом органу социальной защиты населения не позднее 10 дней со

дня наступления соответствующих обстоятельств.

     По истечении 12 месяцев с месяца назначения ежемесячного пособия  на

ребенка в течение месяца после указанного срока  обязуюсь  представить  в

орган  социальной  защиты  населения  справки  о  доходах  семьи  за  три

предыдущих месяца.

     В соответствии с  Федеральным законом  от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ

"О  персональных  данных"  с  обработкой   (сбор,  хранение,   уточнение,

использование, обезличивание)  моих  персональных  данных  (фамилия, имя,

отчество,  адрес) согласен(на).  Сохраняю за  собой право отозвать данное

согласие письменным заявлением с любой даты.

Паспортные данные
Серия
Номер
Кем выдан
Дата выдачи
Дата регистрации на территории области

     Номер счета в отделении Сберегательного банка РФ___________________

_________________________________________________________________________

"____"______________200__г.                   ___________________(Ф.И.О.)

                                                    подпись

Заявление принято:

_______________(Ф.И.О.)

    (подпись)

"___"__________200___г.