Приложение N 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

                                          Главе администрации Данковского

                                                    муниципального района

                                                             В.В. Осипову

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                      (полностью Ф.И.О. заявителя)

имеющий(ая) паспорт серии ______ N _______ код подразделения ___________,

выдан: "___" ___________________ года ___________________________________

_________________________________________________________________________

                          (когда и кем выдан)

проживающий(ая) по адресу: ______________________________________________

                             (полностью место фактического проживания)

контактный телефон: _____________, дата рождения: ______________________,

место рождения __________________________________________________________

действующий(ая) по доверенности, удостоверенной _________________________

_________________________________________________________________________

__________________________ "___" _________________ года, реестр N _______

(Ф.И.О. нотариуса, округ),

от имени _______________________________________________________________,

                             (полностью Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу _____________________________________________,

                             (полностью место фактического проживания)

семейное положение _____________________________________________________,

                              (РФ или другое)

дата рождения _________________, место рождения ________________________,

паспорт серии _________ N ___________ код подразделения ________________,

________________________________________________________________________,

                  (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" _______________ года ______________________________________

действующий(ая)         в       интересах         несовершеннолетнего(ей)

_________________________________________________________________________

                            (полностью Ф.И.О.)

__________________________________________, дата рождения ______________,

проживающего(ей) по адресу ______________________________________________

                             (полностью место фактического проживания)

________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении: серия ______________ N _______________________,

выдано "___" ___________ _________ года _________________________________

_________________________________________________________________________

                            (когда и кем выдано)

Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу: __________

_________________________________________________________________________

обоснование примерного размера земельного участка: ________________ кв. м

назначение объекта: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

С     предоставлением      права    (нужное    отметить   в    квадрате):

/-\                       /-\                /-\

| | собственности         | | аренды         | | (указать иной вид права)

\-/                       \-/                \-/ ________________________

                              на срок

                   __________________________

                   (указать кол-во мес., лет)

К     заявлению     прилагаю     (нужное    отметить    в      квадрате):

/-\                        /-\               /-\

| | ТЭО                    | | расчет        | | (иные документы)

\-/                        \-/               \-/

                               _____________    _________________________

                               _____________    _________________________

                               _____________    _________________________

                               _____________    _________________________

                               _____________    _________________________

                               _____________    _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

                                                _________________________

Кадастровый паспорт земельного  участка,  состоящий из разделов В.1 - В.6

(нужное отметить в квадрате):

/-\                                                   /-\

| | Предоставляю                                      | | Не предоставляю

\-/                                                   \-/

Прошу         выдать             правоустанавливающий            документ.

Я, _____________________________________________________________________,

предупрежден(а)  о  возможном приостановлении,  отказе  в  предоставлении

муниципальной     услуги     (заполнять   в    случае     необходимости).

Документы,  представленные  для  предоставления  муниципальной  услуги, и

сведения,  указанные   в   заявлении,  достоверны.  Расписку  о  принятии

документов   для   предоставления    муниципальной   услуги   получил(а).

"____" ____________________ 20_____ г.     "_______" ч. "__________" мин.

                        (дата и время подачи заявления)

________________________/ ______________________________________________/

   (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника,

принявшего документы ______._____________/ _____________________________/

                     (подпись сотрудника)           (Ф.И.О.)