Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Предоставление
земельных участков из земель
сельскохозяйственного назначения,
находящихся в государственной
и муниципальной собственности,
для создания фермерского
хозяйства и осуществления
его деятельности"

                                          Главе администрации Данковского

                                                    муниципального района

                                                             В.В. Осипову

ЗАЯВЛЕНИЕ

Я, ______________________________________________________________________

                   (полностью Ф.И.О. заявителя)

имеющий (ая) паспорт серии ________________ N ___________________________

код подразделения _______________________________________________, выдан:

"___" ______________ года _______________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (когда и кем выдан)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

            (полностью место фактического проживания)

контактный телефон: __________________, дата рождения: _________________,

место рождения __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

действующий (ая) по доверенности, удостоверенной ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________ "____" _____________ года, реестр N ___________

                   (Ф.И.О. нотариуса, округ),

от имени _______________________________________________________________,

                       (полностью Ф.И.О.)

проживающего (ей) по адресу ____________________________________________,

_________________________________________________________________________

            (полностью место фактического проживания)

семейное положение _____________________________________________________,

                                    (РФ или другое)

дата рождения _____________________, место рождения _____________________

________________________________________________________________________,

паспорт серии _____ N ____________ код подразделения ___________________,

________________________________________________________________________,

             (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "____" ______________ года ________________________________________

действующий (ая) в интересах несовершеннолетнего (ей) ___________________

                                                      (полностью Ф.И.О.)

_____________________________________, дата рождения ___________________,

проживающего (ей) по адресу _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                (полностью место фактического проживания)

________________________________________________________________________,

свидетельство о рождении: серия _____________ N ________________________,

выдано "____" ________________ ______ года ______________________________

_________________________________________________________________________

                        (когда и кем выдано)

Прошу предоставить земельный участок, расположенный по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

обоснование примерного размера земельного участка: ________________ кв. м

назначение объекта: _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

С предоставлением права (нужное отметить в квадрате):

/---\                /---\                 /---\

|   | собственности  |   | аренды          |   | (указать иной вид права)

\---/                \---/ на срок         \---/

                        _________________        ________________________

                         (указать кол-во         ________________________

                           мес., лет)

К заявлению прилагаю (нужное отметить в квадрате):

/---\                /---\                 /---\

|   | ТЭО            |   | расчет          |   | (иные документы)

\---/                \---/                 \---/

                          _________________      ________________________

                          _________________      ________________________

                          _________________      ________________________

                          _________________      ________________________

                          _________________      ________________________

                          _________________      ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

                                                 ________________________

Кадастровый паспорт  земельного  участка, состоящий из разделов В.1 - В.6

(нужное отметить в квадрате):

/---\                /---\

|   | Предоставляю   |   | Не предоставляю

\---/                \---/

Прошу выдать правоустанавливающий документ.

Я, _____________________________________________________________________,

предупрежден (а) о  возможном  приостановлении,  отказе  в предоставлении

муниципальной услуги (заполнять в случае необходимости).

Документы,  представленные  для  предоставления  муниципальной  услуги, и

сведения,   указанные  в  заявлении,  достоверны.   Расписку  о  принятии

документов для предоставления муниципальной услуги получил (а).

"____" _____________ 20__ г. "____" ч. "____" мин.

         (дата и время подачи заявления)

___________________________/____________________________________________/

    (подпись заявителя)               (полностью Ф.И.О.)

Подпись сотрудника, принявшего документы

___________________________/____________________________________________/

   (подпись сотрудника)                     (Ф.И.О.)