Приложение 1. Образец заявления, необходимого для установления платы за подключение к централизованной системе холодного водоснабжения и (или) централизованной системе водоотведения в индивидуальном порядке

Информация об изменениях:

Приказом Управления энергетики и тарифов Липецкой области от 28 декабря 2016 г. N 01-03/366 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги по установлению платы за
подключение к централизованной
системе холодного водоснабжения
и (или) к централизованной системе
водоотведения в индивидуальном порядке
(с изменениями от 23 июня
2014 г., 10 марта, 28 декабря 2016 г.)

                           ОБРАЗЕЦ ЗАЯВЛЕНИЯ,

        НЕОБХОДИМОГО ДЛЯ УСТАНОВЛЕНИЯ ПЛАТЫ ЗА ПОДКЛЮЧЕНИЕ

        К ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ СИСТЕМЕ ХОЛОДНОГО ВОДОСНАБЖЕНИЯ

          И (ИЛИ) ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ СИСТЕМЕ ВОДООТВЕДЕНИЯ

                        В ИНДИВИДУАЛЬНОМ ПОРЯДКЕ

На бланке заявителя

                                                    Начальнику управления

                                                    энергетики и тарифов

                                                    Липецкой области

                                                    _____________________

                                                    (Ф.И.О. руководителя)

                               Заявление

                 об установлении платы за подключение

         к централизованной системе холодного водоснабжения

          и (или) к централизованной системе водоотведения

   Прошу установить  плату  за  подключение  к  централизованной  системе

холодного  водоснабжения и (или) к централизованной системе водоотведения

________________________ объекта (объектов) ____________________________,

(наименование заявителя)                 (наименование объекта (объектов)

расположенного(ых) по адресу ___________________________________________,

                                             (адрес объекта)

в размере _____________________________________ в индивидуальном порядке.

   Подключаемая нагрузка по холодному водоснабжению (водоотведению) _____

куб. м  в  сутки (куб. м в час),  в  том  числе  увеличение  нагрузки  по

холодному водоснабжению (водоотведению) __ куб. м в сутки (куб. м в час).

   Сведения о заявителе:

   1. Полное наименование и реквизиты заявителя.

   2. Юридический и почтовый адрес  заявителя, контактные  телефоны, факс

и, при наличии, адрес электронной почты и сайта в сети Интернет.

   3. Фамилия, имя, отчество руководителя организации.

Приложение:  (перечень  документов   согласно  пункту  18  Регламента)(*)

____________________________________ ___________ ________________________

 (должность руководителя заявителя)   (подпись)          (Ф.И.О.)

"__" __________ 20_ г. М.П.

______________________________

(*) Документы,    содержащие    коммерческую    тайну,    должны    иметь

соответствующий гриф