Приложение N 2. Анкета

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого и среднего
предпринимательства по созданию
малых предприятий, включая
крестьянские (фермерские) хозяйства
и потребительские кооперативы,
учредителями которых являются
безработные граждане в соответствии
районной целевой Программой развития
малого и среднего предпринимательства
в Грязинском муниципальном районе
на 2009 - 2012 годы, утвержденной
постановлением администрации
Грязинского муниципального района
Липецкой области от 10.11.2009 г. N 645
в соответствии районной целевой
Программой развития малого и среднего
предпринимательства в Грязинском муниципальном районе
на 2009 - 2012 годы, утвержденной постановлением
администрации Грязинского муниципального района
Липецкой области от 10.11.2009 г. N 645

АНКЕТА

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя _______________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О.  лица,  ответственного   за  реализацию  инвестиционного  проекта,

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация    о    регистрации    (где,   кем,   когда   зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг _____________________

СВЕДЕНИЯ ОБ УЧРЕДИТЕЛЯХ (УЧАСТНИКАХ) ПРЕДПРИЯТИЯ

Для юридических лиц:

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ____________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка)_________________________________

_________________________________________________________________________

Доля в уставном капитале % ______________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) __________________

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) _____________________

_________________________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта __________________________

______________________________

Сегмент  рынка,  на  котором  предприятие  собирается  реализовывать свою

продукцию  (город,  район,  Липецкая область,   РФ,  государства ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые     ресурсы     для     реализации     проекта    (тыс. руб.),

_________________________________________________________________________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.