Приложение 2. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача справок из образовательного
учреждения о том, что заявитель является
педагогическим работником"

                              Начальнику отдела образования администрации

                                         Задонского муниципального района

                            _____________________________________________

                            (Ф.И.О. заявителя, адрес , телефон заявителя)

заявление.

     Прошу выдать справку _______________________________________________

                               (указать, о чем справка)

для _____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать цель получения справки)

     Для подготовки справки сообщаю:

     Фамилия, имя, отчество (по паспорту) заявителя _____________________

индекс, домашний адрес, контактный телефон ______________________________

     Фамилия,   имя,   отчество   (по  паспорту),  дата  рождения лица, о

котором запрашиваются сведения

     Другие данные ______________________________________________________

К заявлению прилагаю: ___________________________________________________

      Дата            Подпись

                Согласие на обработку персональных данных

Я. ______________________________________________________________________

(фамилия, имя , отчество)

Проживающий по адресу: __________________________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

                             (кем и когда выдан)

Даю письменное согласие  на  обработку  и использование моих персональных

данных  (за  исключением  экстренных  случаев),  а  именно  -  совершение

действий,     предусмотренных    п. 3 ч. 1 ст. 3  Федерального     закона

от  27.07.2006  N 152-ФЗ   "О персональных данных",   в   отношении  моих

персональных данных.

Действие согласия распространяется  на  срок предоставления муниципальной

услуги  и  может  быть  отозвано  заявителем  в  письменной  форме  путем

направления письменного  сообщения  в  произвольной  форме  об  указанном

отзыве.

     Дата             Подпись