Приложение N 2. Акт обследования помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к административному регламенту

АКТ
обследования помещения

N ___________________________           _________________________________

                                                     (дата)

_________________________________________________________________________

       (месторасположение помещения, в том числе наименования

        населенного пункта и улицы, номера дома и квартиры)

   Межведомственная комиссия, назначенная _______________________________

________________________________________________________________________,

    (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной

  власти, органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

 органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                         (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и  приглашенного  собственника  помещения  или  уполномоченного  им  лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения по заявлению ___________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты заявителя: ф.и.о. и адрес - для физического лица,

 наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения ________________________

________________________________________________________________________.

         (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                       год ввода в эксплуатацию)

   Краткое описание состояния жилого помещения, инженерных систем здания,

оборудования и механизмов и прилегающей к зданию территории _____________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   Сведения  о  несоответствиях  установленным  требованиям  с  указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   Оценка результатов проведенного инструментального  контроля  и  других

видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                какие фактические значения получены)

   Рекомендации межведомственной комиссии и  предлагаемые  меры,  которые

необходимо принять для обеспечения безопасности  или создания  нормальных

условий для постоянного проживания

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   Заключение   межведомственной  комиссии  по  результатам  обследования

помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

   Приложение к акту:

   а) результаты                 инструментального              контроля;

   б) результаты                    лабораторных               испытаний;

   в) результаты исследований;

   г) заключения экспертов проектно-изыскательских  и  специализированных

организаций;

   д) другие    материалы    по    решению   межведомственной   комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)                            (ф.и.о.)

Члены межведомственной комиссии

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)                            (ф.и.о.)

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)                            (ф.и.о.)

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)                            (ф.и.о.)

_________________________ _______________________________________________

        (подпись)                            (ф.и.о.)