Приложение N 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

                                   Главе администрации города Лебедянь

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                   ______________________________________

                                    (Ф.И.О. гражданина, индивидуального

                                     предпринимателя; должность и Ф.И.О.

                                       должностного лица; наименование

                                   организации; юридический и фактический

                                         адрес, контактные телефоны)

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу провести оценку соответствия жилого помещения  (многоквартирного

дома) площадью ____/____ кв. м, расположенного по адресу: _______________

_________________________________________________________________________

                     (адрес жилого помещения)

требованиям    к    жилым    помещениям,     установленным    действующим

законодательством, и признать жилое помещение непригодным для  проживания

(многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу  или  реконструкции),

т.к. проживание  в  данном  жилом  помещении  (многоквартирном  доме)  не

позволяет обеспечить безопасность жизни и  здоровья  лиц,  проживающих  в

помещении, вследствие:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (краткое описание состояния жилого помещения, жилого дома,

    инженерных систем здания, оборудования и механизмов, которые

  свидетельствуют о пригодности для проживания, иные характеристики)

Приложение к заявлению:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

____ _________________

       (дата)

__________________________ ______________________________________________

       (подпись)                                (Ф.И.О.)