Приложение N 2. Заявление на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Административному регламенту

ЗАЯВЛЕНИЕ
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Наименование,   адрес,   расчетный  счет  и  телефон  перевозчика  груза:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут  движения  (указать  названия  пунктов,  через  которые  проходит

маршрут)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на ________ перевозок по маршруту с _____________ по ____________

на срок с ______________ по _____________ без ограничения числа перевозок

Категория груза _________ Характеристика груза __________________________

                                          (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)

_________________________________________________________________________

расстояние    между   осями  1 __ 2 __ 3 __ 4 __ 5 __ 6 __ 7 __ 8 __ 9  и

т.д., м

нагрузка на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __ т

полная масса ____________ м

габариты: длина ____________ м, ширина ___________ м, высота __________ м

радиус поворота с грузом ___________ м

Предполагаемая скорость движения автопоезда км/ч

Вид сопровождения _______________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать  на  схеме  все  участвующие  в  перевозке транспортные средства,

количество осей и колес на  них,  их взаимное расположение, распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения   нагрузки,  габариты   транспортных  средств  (может  быть

приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика _________________________________________

груза, подавшего заявку         _________________________________________

                                                 М.П.

Дата подачи заявки _____________