Приложение N 3. Акт проверки органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту

		"		"		20		г.
		(дата составления акта)
(место составления акта)		(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя

N ______________

"		"		20		г. по адресу:
							(место проведения проверки)

На основании: ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

   руководителя органа муниципального контроля, издавшего распоряжение о

                           проведении проверки)

была проведена проверка в отношении:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

 фирменное наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если

            имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Продолжительность проверки: _____________________________________________

Акт составлен: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование органа муниципального контроля)

С копией распоряжения о проведении проверки ознакомлен:  заполняется  при

проведении выездной проверки) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)

Дата и  номер  решения  прокурора   (его   заместителя)   о  согласовании

проведения проверки:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого или

                     среднего предпринимательства)

Лицо (а), проводившие проверку: _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего (их) проверку; в случае привлечения

   к участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются

      фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), должности

          экспертов и/или наименования экспертных организаций)

При проведении проверки присутствовали: _________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

       иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

       представителя юридического лица, уполномоченного представителя

      индивидуального предпринимателя, присутствовавших при проведении

                        мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

   - выявлены   нарушения   обязательных   требований   или   требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

   - выявлены  несоответствия  сведений,  содержащихся  в  уведомлении  о

начале  осуществления  отдельных  видов предпринимательской деятельности,

обязательным  требованиям (с  указанием  положений (нормативных) правовых

актов):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   - выявлены  факты  невыполнения  предписаний  органов государственного

контроля   (надзора),   органов   муниципального  контроля  (с  указанием

реквизитов выданных предписаний): _______________________________________

_________________________________________________________________________

нарушений не выявлено ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Запись в   Журнал   учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),

органами   муниципального  контроля, внесена  (заполняется при проведении

выездной проверки):

___________________________   ___________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,

проводимых   органами   государственного   контроля  (надзора),  органами

муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной

проверки):

___________________________   ___________________________________________

  (подпись проверяющего)         (подпись уполномоченного представителя

                                    юридического лица, индивидуального

                                  предпринимателя, его уполномоченного

                                             представителя)

Прилагаемые документы: __________________________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ______________________________________

                                   ______________________________________

С  актом  проверки  ознакомлен (а),  копию  акта  со  всеми  приложениями

получил (а):                       ______________________________________

                                   ______________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество (в случае,

                                   если имеется), должность руководителя,

                                        иного должностного лица или

                                       уполномоченного представителя

                                     юридического лица, индивидуального

                                    предпринимателя, его уполномоченного

                                              представителя)

"		"		20		г.
							(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ________________________

                                                 (подпись уполномоченного

                                                 должностного лица (лиц),

                                                   проводивших проверку)