Приложение 4. Справка о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей гражданского служащего Липецкой области

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 26 июля 2013 г. N 177-ОЗ в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 4

к Положению

о представлении гражданами,

претендующими на замещение

должностей гражданской службы

Липецкой области, и гражданскими

служащими Липецкой области

сведений о доходах, имуществе и

обязательствах имущественного

характера, а также о доходах,

об имуществе и обязательствах

имущественного характера супруги

(супруга) и несовершеннолетних детей

С изменениями и дополнениями от:

26 июля 2013 г.

   В_______________________________________________________________________________

        (указывается    наименование   структурного   подразделения   по   вопросам

государственной службы и кадров органа государственной власти области,

кадровую службу исполнительного органа государственной власти области и

государственного органа области)

Справка
о доходах, об имуществе и обязательствах имущественного
характера супруги (супруга) и несовершеннолетних детей
гражданского служащего Липецкой области <1>

   Я,______________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________,

                              (замещаемая должность)

проживающий по адресу:_____________________________________________________________

                                    (адрес места жительства)

__________________________________________________________________________________,

сообщаю    сведения   о   доходах   за   отчетный   период   с   1  января  20__ г.

по 31 декабря 20__ г. моей (моего)_________________________________________________

                                        (супруги (супруга), несовершеннолетней

                                          дочери, несовершеннолетнего сына)

__________________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

__________________________________________________________________________________,

               (основное место работы или службы, занимаемая должность;

    в  случае  отсутствия  основного  места  работы  или  службы - род  занятий)

об имуществе, принадлежащем ей (ему) на  праве  собственности, о  вкладах в банках,

ценных бумагах, об обязательствах  имущественного  характера по  состоянию на конец

отчетного периода (на отчетную дату):

-------------------------------------

   <1> Сведения  представляются  отдельно  на  супругу  (супруга)  и  на каждого из

несовершеннолетних  детей  гражданского  служащего  области,  который  представляет

сведения.

   Раздел 1. Сведения о доходах <1>

N п/п	Вид дохода	Величина дохода <2> (руб.)
1	2	3
1	Доход по основному месту работы
2	Доход от педагогической деятельности
3	Доход от научной деятельности
4	Доход от иной творческой деятельности
5	Доход от вкладов в банках и иных кредитных организациях
6	Доход от ценных бумаг и долей участия в коммерческих организациях
7	Иные доходы (указать вид дохода): 1) 2) 3)
8	Итого доход за отчетный период

   -------------------------------------

   <1> Указываются  доходы (включая  пенсии,  пособия,  иные  выплаты)  за отчетный

период.

   <2> Доход, полученный в иностранной валюте, указывается в рублях по  курсу Банка

России на дату получения дохода.

   Раздел 2. Сведения об имуществе

   2.1. Недвижимое  имущество, в том  числе, находящееся  за  пределами  территории

Российской Федерации

N п/п	Вид и наименование имущества	Вид собственности <1>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5
1	Земельные участки <2>: 1) 2) 3)
2	Жилые дома: 1) 2) 3)
3	Квартиры: 1) 2) 3)
4	Дачи: 1) 2) 3)
5	Гаражи: 1) 2) 3)
6	Иное недвижимое имущество: 1) 2) 3)

   -------------------------------------

   <1> Указывается  вид   собственности  (индивидуальная,  общая);  для  совместной

собственности  указываются  иные  лица  (Ф.И.О. или наименование), в  собственности

которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи

гражданского служащего области, который представляет сведения.

   <2> Указывается вид земельного участка (пая, доли): под индивидуальное  жилищное

строительство, дачный, садовый, приусадебный, огородный и другие.

   2.2. Транспортные средства

N п/п	Вид и марка транспортного средства	Вид собственности <1>	Место регистрации
1	2	3	4
1	Автомобили легковые: 1) 2)
2	Автомобили грузовые: 1) 2)
3	Автоприцепы 1) 2)
4	Мототранспортные средства: 1) 2)
5	Сельскохозяйственная техника: 1) 2)
6	Водный транспорт: 1) 2)
7	Воздушный транспорт: 1) 2)
8	Иные транспортные средства: 1) 2)

   -------------------------------------

   <1> Указывается   вид  собственности  (индивидуальная,  общая);  для  совместной

собственности  указываются  иные  лица (Ф.И.О.  или наименование), в  собственности

которых находится имущество; для долевой собственности указывается доля члена семьи

гражданского служащего области, который представляет сведения.

   Раздел 3. Сведения о денежных  средствах,  находящихся на счетах в банках и иных

кредитных  организациях,  в  том  числе, в  иностранных  банках,  расположенных  за

пределами территории Российской Федерации

N п/п	Наименование и адрес банка или иной кредитной организации	Вид и валюта счета <1>	Дата открытия счета	Номер счета	Остаток на счете <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

   -------------------------------------

   <1> Указываются  вид счета (депозитный, текущий,  расчетный, ссудный и другие) и

валюта счета.

   <2> Остаток  на счете  указывается  по состоянию на  отчетную дату. Для счетов в

иностранной валюте остаток указывается в рублях по курсу  Банка России  на отчетную

дату.

   Раздел 4.  Сведения  о  ценных  бумагах  в  том  числе, о государственных ценных

бумагах иностранных государств, облигациях и акциях иных иностранных эмитентов

   4.1. Акции и иное участие в коммерческих организациях

N п/п	Наименование и организационно-правовая форма организации <1>	Место нахождения организации (адрес)	Уставный капитал <2> (руб.)	Доля участия <3>	Основание участия <4>
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5

   -------------------------------------

   <1> Указываются  полное  или  сокращенное официальное наименование организации и

ее организационно-правовая  форма  (акционерное общество,  общество с  ограниченной

ответственностью, товарищество, производственный кооператив и другие).

   <2> Уставный капитал  указывается согласно  учредительным документам организации

по состоянию  на  отчетную дату. Для уставных  капиталов, выраженных в  иностранной

валюте, уставный  капитал  указывается  в рублях по  курсу Банка России на отчетную

дату.

   <3> Доля участия выражается в  процентах от уставного капитала. Для  акционерных

обществ указываются также номинальная стоимость и количество акций.

   <4> Указываются  основание  приобретения  доли  участия  (учредительный договор,

приватизация,  покупка,  мена, дарение,  наследование и другие), а также  реквизиты

(дата, номер) соответствующего договора или акта.

   4.2. Иные ценные бумаги

N п/п	Вид ценной бумаги <1>	Лицо, выпустившее ценную бумагу	Номинальная величина обязательства (руб.)	Общее количество	Общая стоимость <2> (руб.)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
5
6

   Итого  по  разделу  4 "Сведения  о  ценных  бумагах"  суммарная  декларированная

стоимость  ценных  бумаг,   включая   доли  участия  в  коммерческих   организациях

(руб.),

____________________________________________________________________________

___________________________.

   -------------------------------------

   <1> Указываются  все  ценные  бумаги  по видам (облигации, векселя и другие), за

исключением акций,  указанных  в  подразделе "Акции и  иное  участие в коммерческих

организациях".

   <2> Указывается общая стоимость ценных бумаг данного вида исходя из стоимости их

приобретения  (а если ее  нельзя  определить - исходя  из  рыночной  стоимости  или

номинальной   стоимости). Для   обязательств,   выраженных  в  иностранной  валюте,

стоимость указывается в рублях по курсу Банка России на отчетную дату.

   Раздел 5. Сведения  об обязательствах имущественного  характера, в том числе, за

пределами территории Российской Федерации

   5.1. Объекты недвижимого имущества, находящиеся в пользовании <1>

N п/п	Вид имущества <2>	Вид и сроки пользования <3>	Основание пользования <4>	Место нахождения (адрес)	Площадь (кв. м)
1	2	3	4	5	6
1
2
3

   -------------------------------------

   <1> Указываются по состоянию на отчетную дату.

   <2> Указывается вид недвижимого имущества (земельный участок,  жилой дом, дача и

другие).

   <3> Указываются вид пользования (аренда,  безвозмездное  пользование и другие) и

сроки пользования.

   <4> Указываются  основание  пользования  (договор,  фактическое предоставление и

другие), а также реквизиты (дата, номер) соответствующего договора или акта.

   5.2. Прочие обязательства <1>

N п/п	Содержание обязательства <2>	Кредитор (должник) <3>	Основание возникновения <4>	Сумма обязательства <5> (руб.)	Условия обязательства <6>
1	2	3	4	5	6
1
2
3

   Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

"___"______________20___ г.________________________________________________________

                                   (подпись гражданского служащего области, который

                                                             представляет сведения)

___________________________________________________________________________________

                     (Ф.И.О. и подпись лица, принявшего справку)

   -------------------------------------

   <1> Указываются  имеющиеся  на  отчетную  дату срочные обязательства финансового

характера  на сумму,  превышающую  100-кратный  размер  минимальной  оплаты  труда,

установленный на отчетную дату.

   <2> Указывается существо обязательства (заем, кредит и другие).

   <3> Указывается вторая сторона обязательства: кредитор или должник, его фамилия,

имя и отчество (наименование юридического лица), адрес.

   <4> Указываются основание  возникновения обязательства (договор, передача  денег

или имущества и другие), а также  реквизиты (дата, номер) соответствующего договора

или акта.

   <5> Указывается   сумма   основного  обязательства  (без  суммы  процентов). Для

обязательств, выраженных в иностранной валюте, сумма  указывается в рублях по курсу

Банка России на отчетную дату.

   <6> Указываются   годовая   процентная   ставка   обязательства,   заложенное  в

обеспечение обязательства имущество, выданные в обеспечение обязательства  гарантии

и поручительства.";