Приложение N 3. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги "Выдача заключений о
возможности временной передачи
(ребенка) детей, находящихся в
организациях для детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей,
в семьи граждан, постоянно
проживающих на территории
Российской Федерации"

В орган опеки и попечительства __________________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем либо принять детей, оставшихся без попечения родителей, в семью на воспитание в иных установленных семейным законодательством Российской Федерации формах

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии)

гражданство ____________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность _______________________________________

_________________________________________________________________________

                         (когда и кем выдан)

место жительства ________________________________________________________

                    (адрес места жительства, подтвержденный регистрацией)

_________________________________________________________________________

место пребывания ________________________________________________________

                         (адрес места фактического проживания)

Прошу выдать мне заключение о временной передачи  в семью ребенка (детей)

_________________________________________________________________________

         фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (детей),

                     число, месяц, год рождения

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер

работы позволяют  мне  взять  ребенка  (детей) под опеку (попечительство)

либо   принять   в   семью   на   воспитание    в    иных   установленных

семейным законодательством Российской Федерации формах.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее ____________________________

_________________________________________________________________________

     (указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

_________________________________________________________________________

       воспитании детей, в том числе информация о наличие документов

_________________________________________________________________________

      об образовании, о профессиональной деятельности, о прохождении

      программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

Я, _____________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество (при наличии))

даю согласие на  обработку  и  использование  моих  персональных  данных,

содержащихся в настоящем заявлении и в предоставленных мною документах.

(подпись, дата)

К заявлению прилагаются следующие документы:

копия документа, удостоверяющего личность

справка органов внутренних дел,  подтверждающая  отсутствие  судимости за

умышленное преступление против жизни и здоровья граждан

выписка из домовой (поквартирной) книги  или  иной  документ,  содержащий

сведения   о  проживающих  совместно  с  гражданином  совершеннолетних  и

несовершеннолетних членах его семьи

справка лечебно-профилактического учреждения об  отсутствии  инфекционных

заболеваний в открытой форме  или  психических  заболеваний,  наркомании,

токсикомании, алкоголизма, либо медицинское заключение  по форме 164/у-96

(медицинское заключение  по  результатам  освидетельствования  гражданина

(гражданки), желающего (ей) усыновить, принять под опеку (попечительство)

ребенка или стать приемным родителем)

Иные документы:

1.

2.

3.