Приложение 1. Алгоритм ведения больного с внебольничной пневмонией

Приложение 1
к приказу
управления здравоохранения
"Об утверждении алгоритма
взаимодействия медицинских организаций
Липецкой области
при оказании медицинской помощи
больным с внебольничной пневмонией"

Алгоритм ведения больного с внебольничной пневмонией

Алгоритм ведения больного внебольничной пневмонией включает следующие этапы:

1. Диагностика и лечение больных с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе.

2. Определение показаний для госпитализации в пульмонологическое или терапевтическое отделение (инфекционное отделение - при наличии выраженных катаральных явлений и острого инфекционного процесса, длительности заболевания до 7 дней).

3. Определение показаний для госпитализации больного с внебольничной пневмонией в отделение реанимации и интенсивной терапии.

1. Диагностика и лечение больных с внебольничной пневмонией на амбулаторном этапе

Оказание медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в амбулаторных условиях проводится в соответствии со стандартом первичной медико-санитарной помощи при пневмонии, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 20 декабря 2012 года N 1213н "Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи при пневмонии".

Врач-терапевт (врач-пульмонолог или врач скорой помощи), предположивший у больного диагноз внебольничной пневмонии:

1) определяет степень тяжести и прогноз пневмонии;

2) осуществляет выбор места лечения - на дому, в стационаре, в отделении реанимации и интенсивной терапии стационара;

3) назначает стартовую эмпирическую терапию.

Для выделения категории лиц, нуждающихся на момент осмотра в госпитализации и интенсивной терапии, предлагается Шкала CRB-65 (отсутствие симптома 0 баллов, наличие симптома 1 балл), применение которой возможно в амбулаторных условиях, так как для этого ее применения не требуется измерения лабораторных показателей.

    /--------------------------------------------------------------------\

    | Симптомы и признаки:                                               |

    |  - Нарушение сознания (Confusion)                                  |

    |  - Частота дыхания  30/мин (Respiratory rate)                    |

    |  - Систолическое АД < 90 или диастолическое АД  60 мм рт. ст.    |

    |    (Вlood pressure)                                                |

    |  - Возраст  65 лет (65)                                          |

    \--------------------------------------------------------------------/

             |                    |                         |

             |                    |                         |

     0 баллов|                    |1 - 2 балла              | 3 - 4 балла

    /-----------------\  /------------------\      /------------------\

    |    I группа      |  |     II группа     |      |  III группа       |

    |(летальность 1,2%)|  |(летальность 8,15%)|      |(летальность 31%)  |

    \------------------/  \-------------------/      \-------------------/

             |                    |                         |

       Амбулаторное        Наблюдение и оценка          Неотложная

       лечение             в стационаре                 госпитализация

                           (по месту жительства)        (в ГУЗ "ЛОКБ")

При отсутствии всех 4-х клинических симптомов и признаков определяется амбулаторное лечение.

При первом осмотре пациента проводится:

- постановка диагноза на основании клинических критериев;

- определение степени тяжести заболевания и показаний для госпитализации;

- если госпитализация не показана, то назначается антибиотикотерапия и объективные методы обследования (рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и клинический анализ крови).

При повторном осмотре (3-й день болезни) проводится:

- оценка рентгенографических данных и клинического анализа крови;

- клиническая оценка эффективности лечения (улучшение самочувствия, снижение или нормализация температуры тела, уменьшение болей в грудной клетке, уменьшение (прекращение) кровохарканья и выделения мокроты);

- при отсутствии эффекта от лечения и при утяжелении состояния - госпитализация;

- при удовлетворительном состоянии - контроль эффективности лечения через 3 дня.

При следующем осмотре пациента (6-й день болезни) проводится:

- оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

- при неэффективности лечения показана госпитализация;

- при нормализации состояния пациента необходимо продолжение антибиотикотерапии в течение 3 - 5 дней от дня нормализации температуры тела;

- назначение сроков повторных исследований крови и рентгенографии органов грудной клетки.

При последующих осмотрах (9 - 14 день болезни) проводится:

- оценка эффективности лечения по клиническим критериям;

- заключительная оценка исследований крови, мокроты и рентгенограмм;

- при сохранении клинических и рентгенологических признаков пневмонии должна быть проведена консультация врача пульмонолога, принято решение о расширении диагностического поиска, проведении консультации фтизиатра, других специалистов по показаниям;

- выписка пациента при выздоровлении.

2. Определение показаний к госпитализации в пульмонологическое или терапевтическое отделение стационара

Оказание медицинской помощи больным внебольничной пневмонией в условиях стационара проводится в соответствии со стандартом оказания специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести, утвержденной приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29 декабря 2012 года. N 1658н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии средней степени тяжести" и стандартом специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 ноября 2012 года N 741н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи при пневмонии тяжелой степени тяжести с осложнениями", а также на основании Национальных рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике внебольничной пневмонии у взрослых от 2010 года.

Госпитализации подлежат больные внебольничной пневмонией, имеющие 1 - 2 клинических симптома и признака (1 - 2 балла) по Шкале CRB-65.

Госпитализация при подтвержденном диагнозе "внебольничная пневмония" абсолютно показана при наличии у больного одного из ниже перечисленных симптомов:

1) данные физического обследования:

- частота дыхания более 30 в минуту;

- уровень диастолического артериального давления менее 60 мм рт. ст.;

- уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.;

- частота сердечных сокращений более 125 в минуту;

- температура тела менее 35,0°С или более 40,0°С;

- нарушение сознания.

2) лабораторные и рентгенологические данные:

- количество лейкоцитов периферической крови менее 4,0 х 10/л или более 25,0 х 10/л; гематокрит менее 30% или гемоглобин менее 90 г/л; креатинин сыворотки крови более 176,7 мкмоль/л или азот мочевины более 7,0 ммоль/л (азот мочевины = мочевина, ммоль/л/2,14);

- уровень сатурации кислорода крови менее 92% (по данным пульсоксиметрии), Ра О2 менее 60 мм рт. ст. и/или Ра СО2 более 50 мм рт. ст. при дыхании комнатным воздухом;

- пневмоническая инфильтрация, локализующаяся более, чем в одной доле; наличие полости (полостей) распада; плевральный выпот; быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2-х суток);

3) неэффективность стартовой антибактериальной терапии.

4) невозможность адекватного ухода и выполнения всех врачебных предписаний в домашних условиях.

5) возраст старше 60 лет.

6) наличие сопутствующих заболеваний (хронический бронхит, хроническая обструктивная болезнь легких, бронхоэктазы, злокачественные новообразования, сахарный диабет, хроническая почечная недостаточность, застойная сердечная недостаточность, хронический алкоголизм, наркомания, выраженный дефицит массы тела, цереброваскулярные заболевания).

7) беременность.

Критерии тяжелого течения внебольничной пневмонии

При наличии хотя бы одного критерия внебольничная пневмония расценивается как тяжелая.

1) клинические критерии:

- признаки острой дыхательной недостаточности: частота дыхания более 30 в мин.; насыщение крови кислородом менее 90%.

2) лабораторные:

- лейкопения (менее 4 х 10/л) или лейкоцитоз (более 25 х 10/л);

- гемоглобин крови менее 100 г/л ;

- гематокрит менее 30%.

3) гипотензия:

- уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.

- уровень диастолического артериального давления менее 60 мм рт. ст.

4) гипоксемия:

- SaO2 менее 90%

- PO2 менее 60 мм рт. ст.

5) рентгенологические:

- двух- или многодолевое поражение легких;

- быстрое прогрессирование очагово - инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2-х суток).

6) нарушение сознания.

7) внелегочный очаг инфекции (менингит, перикардит и другие).

8) острая почечная недостаточность (анурия, уровень креатинина крови более 176,7 мкмоль/л, азот мочевины более 7,0 ммоль/л).

3. Определение показаний для госпитализации больного с внебольничной пневмонией в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара

Госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара подлежат больные, имеющие 3-4 клинических симптома и признака (3 - 4 балла) по Шкале CRB-65.

Критерии госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии стационара:

1) выраженная дыхательная недостаточность:

- число дыхательных движений более 30 в минуту;

- РаО2/FiО2 менее 250 мм рт. ст. (или менее 200 мм рт. ст. при наличии хронических обструктивных заболеваний легких);

- потребность в искусственной вентиляции легких;

- двусторонняя или многодолевая пневмоническая инфильтрация, быстрое прогрессирование очагово-инфильтративных изменений в легких (увеличение размеров инфильтрации более 50% в течение ближайших 2-х суток).

2) нестабильность гемодинамики:

- уровень систолического артериального давления менее 90 мм рт. ст.;

- потребность в вазопрессорных препаратах на протяжении более 4 часов.

3) острая почечная недостаточность.