Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Закону Липецкой области
"О порядке принятия на учет и
обеспечения жилыми помещениями
реабилитированных лиц, утративших
жилые помещения в связи с
репрессиями и членов их семей, в случае
их возвращения для проживания на
прежнее место жительства"

                                   ______________________________________

                                      (должность, ф.и.о. руководителя

                                       органа местного самоуправления)

                                   от гражданина (ки) __________________,

                                                           (ф.и.о.)

                                   проживающего (ей) по адресу

                                   ______________________________________

                                      (почтовый адрес места жительства)

ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу поставить меня ________________________________________, на учет

                                        (ф.и.о.)

на  получение  единовременной  денежной  выплаты  на  приобретение жилого

помещения, паспорт: серия __________ N ________________________, выданный

_________________________________________________________________________

"___" _________________ г., удостоверение _______________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование документа, подтверждающего право

                    гражданина на обеспечение жильем)

серия _______ N ____________________, выданное __________________________

______________________________________________ "___" _________________ г.

со следующим составом семьи:

(указываются члены семьи и другие родственники, совместно проживавшие  до

применения репрессий и проживающие в настоящее время)

1. ______________________________________________, паспорт: серия _______

             (ф.и.о., дата рождения)

N ____________, выданный ________________________________________________

"____"_____________ ____ г., проживает по адресу: _______________________

________________________________________________________________________.

2. ______________________________________________, паспорт: серия _______

             (ф.и.о., дата рождения)

N ____________, выданный ________________________________________________

"____"_____________ ____ г., проживает по адресу: _______________________

________________________________________________________________________.

3. ______________________________________________, паспорт: серия _______

             (ф.и.о., дата рождения)

N ____________, выданный ________________________________________________

"____"_____________ ____ г., проживает по адресу: _______________________

________________________________________________________________________.

   К заявлению прилагаю следующие документы:

1) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

2) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

3) _____________________________________________________________________;

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

4) _____________________________________________________________________.

           (наименование и номер документа, кем и когда выдан)

Ф.И.О. гражданина                            ____________________________

Дата                                                  (подпись)

Совершеннолетние члены семьи с заявлением согласны:

1) _________________________________________ ___________________________;

                   (ф.и.о.)                           (подпись)

2) _________________________________________ ___________________________;

                   (ф.и.о.)                           (подпись)

3) _________________________________________ ___________________________;

                   (ф.и.о.)                           (подпись)