Приложение N 3. Заявка на предоставление субсидии на возмещение затрат, связанных с выполнением работ по содержанию, эксплуатации и ремонту объектов наружного освещения и иллюминации города Липецка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 3
к Порядку
предоставления субсидии на
возмещение затрат, связанных
с реализацией полномочий
города Липецка в сфере освещения
улиц на 2014 год

                                          Утверждаю

                                          Руководитель

                                          _______________________________

                                           (подпись, расшифровка подписи)

                                          "___"_________________ 20___ г.

                              Заявка

                   на предоставление субсидии

  ____________________________ на возмещение затрат, связанных с

     (получатель субсидии)

  выполнением работ по содержанию, эксплуатации и ремонту объектов

         наружного освещения и иллюминации города Липецка

                 за _____________________ 20__ г.

N п/п	Наименование работ, услуг	Плановая сумма субсидии	Регистрац. номер соглашения	месяц			С начала года			Подлежит финансированию
				план	Фактический объем выполненных работ	Оплачено	план	Фактический объем выполненных работ	Оплачено
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
1.	Выполнение работ по содержанию, эксплуатации и ремонту объектов наружного освещения города Липецка
2.	Выполнение работ по содержанию, эксплуатации и ремонту и иллюминации
3.	Выполнение работ по капитальному ремонту объектов наружного освещения и иллюминации
	Итого:

Подпись ответственного исполнителя ______________________________________

                                        (подпись, расшифровка подписи)