Приложение 1. Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на проезд на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) на городских и пригородных маршрутах, а также городском электрическом пассажирском транспорте, лицам, награжденным орденом "Родительская слава"

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления лицам,
награжденным орденом
"Родительская слава",
ежемесячной денежной выплаты
на проезд на автомобильном
транспорте общего пользования
(кроме такси) на городских и
пригородных маршрутах, а также
городском электрическом
пассажирском транспорте

                                       Руководителю учреждения

                                       социальной защиты населения

                                       __________________________________

                                       от ______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                           (адрес места жительства

                                       __________________________________

                                        на территории Липецкой области)

ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении ежемесячной денежной выплаты на проезд на автомобильном транспорте общего пользования (кроме такси) на городских и пригородных маршрутах, а также городском электрическом пассажирском транспорте, лицам, награжденным орденом "Родительская слава"

   В  соответствии  с  Законом  Липецкой  области  от  27 марта 2009 года

N 259-ОЗ  "О  социальных,  поощрительных  выплатах   и  мерах  социальной

поддержки в сфере семейной и демографической  политики,  а  также  лицам,

имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией  и  Липецкой областью"

Я, ______________________________________________________________________

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

прошу   предоставить   ежемесячную  денежную   выплату   на   проезд   на

автомобильном транспорте общего  пользования (кроме такси) на городских и

пригородных  маршрутах,  а  также  городском  электрическом  пассажирском

транспорте.

   Прошу перечислять денежные средства на лицевой счет N

открытый в кредитной организации ________________________________________

____________________________________________________________________, или

в отделение почтовой связи ______________________________________________

___________________________________________________ (нужное подчеркнуть).

   К заявлению прилагаю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.                    ____________________________

                                                 (подпись заявителя)

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _

                           (линия отреза)

                          Справка-расписка

   С условиями предоставления ежемесячной денежной выплаты  на  проезд на

автомобильном транспорте общего пользования (кроме  такси) на городских и

пригородных маршрутах,  а  также  городском  электрическом   пассажирском

транспорте лицам, награжденным орденом "Родительская слава".

   Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. __________________

_______________________________ на __________ листах приняты специалистом

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.                   ____________________________

                                                (подпись специалиста)