Приложение 1. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления малоимущим
многодетным семьям, нуждающимся
в газификации жилья, меры
социальной поддержки по оплате
стоимости газификации жилого
помещения, находящегося
на праве собственности

                                       Руководителю учреждения

                                       социальной защиты населения

                                       __________________________________

                                       от ______________________________,

                                            (фамилия, имя, отчество)

                                       __________________________________

                                           (адрес места жительства

                                       __________________________________

                                        на территории Липецкой области)

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

               N ______ от ______________ 20__ г.

   Я, __________________________________________________ прошу произвести

оплату   50%   стоимости   газификации   жилого   помещения   по  адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

___________________________________, находящегося на праве собственности,

в соответствии с Законом Липецкой области  от 27.03.2009 г.  N 259-ОЗ  "О

социальных, поощрительных выплатах и мерах социальной поддержки  в  сфере

семейной и  демографической  политики,  а  также  лицам,  имеющим  особые

заслуги перед Российской Федерацией и Липецкой областью".

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации на территории области

   Для предоставления 50% стоимости газификации жилого помещения прилагаю

следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20__ г.                    ____________________________

                                                  (подпись заявителя)

__ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ __ _

                             (линия отреза)

                            Справка-расписка

   С условиями предоставления меры социальной  поддержки  в  виде  оплаты

стоимости газификации ознакомлен (на).

   Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. __________________

_____________________________ на ______ листах    приняты    специалистом

_________________________________________________________________________

"___" ____________ 20__ г.                   ____________________________

                                                (подпись специалиста)