Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказом Управления социальной защиты населения Липецкой области от 8 февраля 2016 г. N 80-П в настоящее приложение внесены изменения
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 4
к Порядку
предоставления государственной
социальной помощи на основании
социального контракта
(с изменениями от 8 февраля 2016 г.)
Программа
социальной адаптации
Учреждение социальной защиты населения _______________________________
_________________________________________________________________________
Получатель помощи: ___________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О., адрес регистрации либо пребывания)
Дата начала действия социального контракта ___________________________
Дата окончания действия социального контракта ________________________
Необходимые действия: ________________________________________________
_________________________________________________________________________
Дополнительная информация для безработных (неработающих):
Профессия |
Последнее место работы, причины увольнения |
Стаж работы общий |
Стаж работы на последнем месте |
Последняя занимаемая должность |
Длительность периода без работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Виды предоставляемой помощи:
Единовременная выплата |
Ежемесячное социальное пособие |
|
|
|
|
1. В случае единовременной выплаты:
N |
Наименование единовременного социального пособия |
Необходимый пункт отметить |
1 |
Ведение личного подсобного или крестьянского (фермерского) хозяйства |
|
2 |
Осуществление индивидуальной предпринимательской деятельности |
|
3 |
Организация сельскохозяйственного потребительского кооператива и (или) вступление в сельскохозяйственный потребительский кооператив |
|
Смета затрат:
Мероприятия |
Сумма, рублей |
|
|
Итого |
|
Нумерация подпунктов приводится в соответствии с источником
1.2. План мероприятий на (указать период) __________ 20___ г.
Мероприятие |
Срок исполнения |
Ответственный специалист |
Организация (учреждение), предоставляющая помощь, оказывающая услуги |
Отметка о выполнении |
Результат (оценка) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
контракта: ______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Необходимое взаимодействие:
со службой занятости _________________________________________________
со здравоохранением __________________________________________________
с образованием _______________________________________________________
с органами местного самоуправления ___________________________________
с фондом поддержки малого и среднего предпринимательства _____________
другие контакты ______________________________________________________
Подпись специалиста _____________ Дата ___________________
Заключение комиссии на предоставление государственной социальной
помощи на основании социального контракта
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии: ________________________________ (подпись)
________________________________ (подпись)
________________________________ (подпись)
Дата _____________
Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии: ________________________________ (подпись)
________________________________ (подпись)
________________________________ (подпись)
2. В случае ежемесячного социального пособия:
2.1. План мероприятий по социальной адаптации на (указать период)
____________ 20____ г.
Мероприятие |
Срок исполнения |
Ответственный специалист |
Организация (учреждение), предоставляющая помощь, оказывающая услуги |
Отметка о выполнении |
Результат (оценка) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Необходимое взаимодействие:
со службой занятости _________________________________________________
со здравоохранением __________________________________________________
с образованием _______________________________________________________
другие контакты ______________________________________________________
Подпись специалиста ________________________ Дата ____________________
2.2. План мероприятий по социальной адаптации на (период) ____________
20___ г.
Мероприятие |
Срок исполнения |
Ответственный специалист |
Организация (учреждение), предоставляющая помощь, оказывающая услуги |
Отметка о выполнении |
Результат (оценка) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Контрольное заключение специалиста, осуществляющего сопровождение
контракта, по проведенным мероприятиям: _________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Необходимое взаимодействие:
со службой занятости _________________________________________________
со здравоохранением __________________________________________________
с образованием _______________________________________________________
другие контакты ______________________________________________________
Подпись специалиста ________________________ Дата ____________________
(число этапов зависит от конкретной ситуации и программы адаптации)
Заключение комиссии об эффективности проведенных мероприятий
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Члены комиссии: ____________________________________ (подпись)
____________________________________ (подпись)
____________________________________ (подпись)
6. Подписи сторон
Учреждение социальной защиты Заявитель
населения
__________________ (подпись) _______________ (подпись)
__________________ (дата) _______________ (дата)
Дата _____________ 20 г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.