Приложение N 1. Заявка

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидии на
возмещение затрат физическим
лицам, занимающимся воспитанием
детей в возрасте от 3 до 6 лет
включительно, не обеспеченных
местами в муниципальных
образовательных учреждениях,
реализующих образовательную
программу дошкольного образования,
на дому, на 2014 год

                                    Председателю департамента образования

                                    администрации города Липецка

                                    Е.Н. Павлову

                                    _____________________________________

                                    родителя (законного представителя)

                                    _____________________________________

                                                 (Ф.И.О.)

                                    паспорт _____________________________

                                    выдан _______________________________

                                    дата выдачи _________________________

                                    зарегистрированного по адресу: ______

                                    _____________________________________

                                    и проживающего по адресу: ___________

                                    _____________________________________

заявка

   Прошу предоставить  субсидию  на  возмещение  затрат  с ______________

201_ года по _______________ 201_ года  по  получению  услуг  дошкольного

образования ____________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О., дата рождения ребенка)

состоящего на  учете  по  предоставлению услуг дошкольного  образования в

муниципальных образовательных  учреждениях  города  Липецка,  реализующих

образовательную программу дошкольного образования, с ____________________

                                                (дата постановки на учет)

и не посещающего муниципальные  образовательные  учреждения,  реализующие

образовательную программу дошкольного  образования  Липецкой  области,  в

связи с отсутствием в них мест.

   Уведомляю, что ни я, ни мой (оя) супруг (а) на  получение  субсидии на

возмещение затрат за воспитание ребенка  на  дому  в  иных  муниципальных

образованиях Липецкой области не претендую(ем), не получаю (ем).

   Местом    в   муниципальном   образовательном   учреждении   в  других

муниципальных образованиях ребенок не обеспечен.

   В   отношении  моего  ребенка   раннее  не  выдавалось  направление  в

муниципальные образовательные учреждения Липецкой области.

   Прошу  Вас  перечислять  предоставленную  мне  субсидию  в   кредитное

учреждение ______________________________________________________________

                               (название учреждения)

на лицевой счет ________________________________________________________.

                              (номер лицевого счета)

   Я  обязуюсь  в  5-дневный   срок   извещать   департамент  образования

администрации   города  Липецка  о  наступлении  обстоятельств,  влекущих

прекращение предоставления  субсидии  на  возмещение затрат на воспитание

ребенка на дому в соответствии  с  пунктом 2.11.  Порядка  предоставления

субсидии на возмещение затрат физическим лицам, осуществляющим воспитание

детей в возрасте от 3 до 6 лет включительно на дому в связи с отсутствием

мест    в    муниципальных   образовательных   учреждениях,   реализующих

образовательную программу дошкольного образования, на 2014.

   Даю согласие на сбор, систематизацию, хранение и передачу персональных

данных: фамилия, имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,

номер, дата и место выдачи паспорта и на сбор, систематизацию, хранение и

передачу персональных данных о своем несовершеннолетнем ребенке: фамилия,

имя, отчество, регистрация по месту  проживания,  серия,  номер,  дата  и

место выдачи свидетельства о рождении.

   Не возражаю против проверки представленных мною данных.

____________________                     ________________________________

     (подпись)                                (расшифровка подписи)

____________________

      (дата)