Приложение 1. Заявка на получение субсидии на обучение спасателей общественных спасательных постов

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
некоммерческим организациям из
областного бюджета на обучение
спасателей общественных
спасательных постов в 2014 году

                                    /-----------------------------------\

                                    |Регистрационный номер N: __________|

                                    |Дата регистрации заявки: __________|

                                    \-----------------------------------/

ЗАЯВКА
на получение субсидии на обучение спасателей общественных спасательных постов

Липецкая область                               "____"___________ 2014 год

1. Наименование организации:

_________________________________________________________________________

2. Заявленная сумма субсидии на очередной финансовый год: ___00___ (сумма

прописью) рублей ________________________________________________________

3. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации:

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

4. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации:

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

5. Описание квалификации привлекаемых кадров:

Ф.И.О.	Квалификация (наличие статуса спасателя, аттестация на проведение поисково-спасательных работ, обучение правилам оказания первой помощи)	Подтверждающие документы

6. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников

для реализации социально значимых мероприятий:

Дата	Цели привлечения дополнительных средств	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)

7. Информация о  выделенных  организации  средствах  областного бюджета в

предыдущих годах:

Дата

Цели (в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)

Сумма, руб.

Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)

Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

8. Опыт  организации  в  работе  по заявленному направлению (не более 3-х

наиболее удачно реализованных проектов):

8.1. Проект N 1 (название)
8.1.1.	Сроки реализации
8.1.2.	Цели и задачи (1 - 2 коротко)
8.1.3.	Результаты
8.1.4.	Объемы и источники финансирования
8.1.5.	С какими организациями сотрудничали
8.1.6.	Публикации в СМИ о реализованном проекте (название СМИ, количество публикаций)
8.2. Проект N 2 (название)

Настоящим подтверждаем достоверность предоставленной информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                       (подпись)

Подпись бухгалтера организации: ______________________ (Ф.И.О. полностью)

                                      (подпись)

Дата составления: "___" ________________ 2014 г.

М.П.