Приложение 1. Заявка на получение субсидии благотворительной организацией для организации благотворительной деятельности в интересах общества в целом или отдельных категорий лиц

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
благотворительным организациям
для организации благотворительной
деятельности в интересах общества
в целом или отдельных категорий
лиц в 2014 году

                                    /-----------------------------------\

                                    |Регистрационный номер N: __________|

                                    |Дата регистрации заявки: __________|

                                    \-----------------------------------/

ЗАЯВКА
на получение субсидии благотворительной организацией для организации благотворительной деятельности в интересах общества в целом или отдельных категорий лиц

Липецкая область                              "___"_____________ 2014 год

1. Наименование организации-заявителя:

_________________________________________________________________________

2. Заявленная сумма субсидии на очередной финансовый год: ___00___ (сумма

прописью) рублей

_________________________________________________________________________

3. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

контактный телефон (сотовый) ____________________________________________

4. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера организации: ___________________________

контактный телефон (сотовый) ____________________________________________

5. Опыт организации в привлечении средств и ресурсов из других источников

для реализации благотворительных проектов:

Дата	Цели привлечения дополнительных средств и ресурсов	Сумма привлеченных средств, описание ресурсов и их оценка (в рублях)	Источник (средства благотворителей, спонсоров, добровольные взносы и др.)

6. Информация о выделенных  организации  средствах  областного  бюджета в

предыдущих годах:

Дата	Цели (в соответствии с соглашением, договором, государственным контрактом)	Сумма, руб.	Главный распорядитель бюджетных средств (заказчик)	Реквизиты соглашений, договоров, государственных контрактов

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                        (подпись)

Подпись бухгалтера проекта: __________________________ (Ф.И.О. полностью)

                                    (подпись)

Дата составления: "___" ________________ 2014 г.

М.П.