Приложение 1. Заявка на получение субсидии молодежной и детской некоммерческой организацией из областного бюджета на 2014 год

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
молодежным и детским
некоммерческим организациям,
не являющимся автономными,
казенными и бюджетными
учреждениями, направленных
на поддержку детских и
молодежных общественных
объединений на 2014 год

                               /----------------------------------------\

                               | Регистрационный номер N: _____________ |

                               |                                        |

                               | Дата регистрации заявки: _____________ |

                               \----------------------------------------/

ЗАЯВКА
на получение субсидии молодежной и детской некоммерческой организацией из областного бюджета на 2014 год

Липецкая область                           "___" ______________ 20___ год

1. Наименование организации-заявителя:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Наименование направления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Наименование мероприятия:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Заявленная сумма на проведение мероприятия: ___ 00 __ (сумма прописью)

рублей, в том числе:

средства областного бюджета: _00 __ (сумма прописью) рублей ____________,

собственные средства: 00 __(сумма прописью) рублей _____________________,

благотворительные средства: 00 __(сумма прописью) рублей ________________

5. Количество муниципальных образований Липецкой области,  на  территории

которых   организацией  планируется  провести  предлагаемые  мероприятия,

с учетом задействованного населения из разных  муниципальных  образований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

6. Ф.И.О. (полностью) руководителя организации: _________________________

_________________________________________________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

7. Ф.И.О. (полностью) бухгалтера: _______________________________________

контактный телефон ______________________________________________________

8. Опыт организации в проведении  мероприятий по заявленному направлению:

8.1.	Мероприятие N 1 (наименование)
8.1.1.	Сроки реализации
8.1.2.	Объемы и источники финансирования
8.1.3.	С какими организациями сотрудничали
8.1.4.	Публикации в СМИ о проведенных мероприятиях	наименование СМИ, количество публикаций
8.1.5.	Опыт в привлечении средств и ресурсов из других источников
8.2.	Мероприятие N 2 (наименование)

Настоящим   подтверждаем   достоверность    предоставленной   информации.

Подпись руководителя организации: ____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                     (подпись)

                                       М.П.

Подпись бухгалтера:               _____________________ (Ф.И.О. полностью)

                                     (подпись)

                                       М.П.

Дата составления: "___" ________________ 20__ г.