Приложение 1. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 1
к Порядку
предоставления субсидий
производственным кооперативам
(кроме сельскохозяйственных)
на возмещение части затрат на создание
и развитие кооператива по приоритетным
видам деятельности, на 2014 год

             Главному распорядителю средств областного бюджета

                  Рег. N __________ от __________ 201__ г.

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись   с   условиями  предоставления   субсидии,   претендент

_________________________________________________________________________

                      (наименование претендента)

желает  получить  субсидию  на  возмещение  части  затрат  на  создание и

развитие кооператива по приоритетным видам деятельности.

Претендент подтверждает, что  вся  информация,  содержащаяся  в  заявке и

прилагаемых к ней документах, является подлинной.

1.	Наименование претендента
2.	Юридический адрес претендента
3.	Почтовый адрес претендента
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии
6.	Осуществляемые виды деятельности по свидетельству (код ОКВЭД)
7.	Фактически осуществляемые виды деятельности
8.	Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный год, чел.
9.	Выручка от реализации товаров (работ, услуг) без учета НДС за предшествующий календарный год, тыс. руб.
10.	Запрашиваемая сумма субсидии
11.	Перечень прилагаемых документов:

   Вышеназванная   информация,    достоверность   которой    подтверждаю,

предоставлена управлению по развитию  малого и среднего бизнеса  Липецкой

области мной лично.

   Я подтверждаю, что ознакомлен(а), что  обработка  персональных  данных

может осуществляться путем сбора,  систематизации, накопления,  хранения,

уточнения   (обновление,   изменение),   использования,   распространения

(в том  числе  передачу,  в  случаях  прямо  предусмотренных  действующим

законодательством РФ), обезличивания, блокирования, уничтожения.

   Я  уведомлен(а)  о  своем   праве   отозвать   согласие  путем  подачи

в управление по  развитию малого  и  среднего  бизнеса  Липецкой  области

письменного  заявления.  Подтверждаю,  что  ознакомлен(а)  с  положениями

Федерального  закона от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О  персональных  данных",

права и обязанности в области защиты персональных данных мне разъяснены.

Кроме того, я уведомлен(а), что  управление по развитию малого и среднего

бизнеса    Липецкой  области   имеет   право   предоставлять   информацию

по официальному запросу третьих лиц в установленных Законом случаях.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П."____" ______________ 201___ г.