Приложение N 1. Заявление о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту

В _______________________________________________________________________

             (наименование органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

                             Заявление

     о переустройстве и (или) перепланировке жилого помещения

от ______________________________________________________________________

       (указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого

                      помещения, либо собственники

_________________________________________________________________________

            жилого помещения, находящегося в общей собственности

                  двух и более лиц, в случае, если ни один

_________________________________________________________________________

  из собственников либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке

                          представлять их интересы)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Примечание. Для физических лиц указываются:  фамилия,    имя,   отчество,

реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер, кем и  когда

выдан), место жительства, номер телефона; для представителя   физического

лица указываются: фамилия, имя,   отчество    представителя,    реквизиты

доверенности, которая прилагается к заявлению.

           Для юридических           лиц    указываются:    наименование,

организационно-правовая форма, адрес места нахождения,  номер   телефона,

фамилия,   имя,   отчество лица, уполномоченного представлять    интересы

юридического лица, с указанием реквизитов документа, удостоверяющего  эти

правомочия и прилагаемого к заявлению.

Место нахождения жилого помещения: ______________________________________

              (указывается полный адрес: субъект Российской Федерации,

_________________________________________________________________________

    муниципальное образование, поселение, улица, дом, корпус, строение,

_________________________________________________________________________

                          квартира (комната), подъезд, этаж)

Собственник (и) жилого помещения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу разрешить _________________________________________________________

                 (переустройство, перепланировку, переустройство и

                       перепланировку - нужное указать)

жилого помещения, занимаемого на основании ______________________________

                                 (права собственности, договора найма,

_________________________________________________________________________

                          договора аренды - нужное указать)

согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства   и

(или) перепланировки жилого помещения.

Срок производства ремонтно-строительных работ с "___" ___________ 20___ г.

по "___" __________ 20___ г.

Режим производства ремонтно-строительных с ____ по ____ часов в _____ дни.

Обязуюсь:

осуществить ремонтно-строительные работы в   соответствии    с   проектом

(проектной документацией);

обеспечить свободный доступ к месту   проведения    ремонтно-строительных

работ должностных лиц органа местного    самоуправления    муниципального

образования либо уполномоченного им органа для проверки хода работ;

осуществить работы в установленные сроки и с соблюдением   согласованного

режима проведения работ.

Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от   совместно

проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого помещения  по

договору социального найма от "____" ______________ _____ г. N _________:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан)	Подпись(*)	Отметка о нотариальном заверении подписей лиц
1	2	3	4	5

______________________________

(*) Подписи ставятся в присутствии   должностного    лица,   принимающего

документы. В ином случае представляется оформленное в   письменном   виде

согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки  об

этом в графе 5.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) ______________________________________________________________________

    (указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на

                       переустраиваемое и (или)

_________________________________________________________________________

   перепланируемое жилое помещение (с отметкой: подлинник или нотариально

                               заверенная копия))

2) проект (проектная документация) переустройства и (или)  перепланировки

жилого помещения на _________ листах;

3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого  жилого

помещения на листах;

4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры

о допустимости проведения переустройства и (или)  перепланировки   жилого

помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или  дом,

в котором оно находится, является памятником архитектуры,  истории    или

культуры) на __________ листах;

5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи

нанимателя на переустройство и (или) перепланировку   жилого   помещения,

на ______________ листах (при необходимости);

6) иные документы:

_________________________________________________________________________

                  (доверенности, выписки из уставов и др.)

Подписи лиц, подавших заявление(*):

"____" _____ 20____ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _____ 20____ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _____ 20____ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

"____" _____ 20____ г. __________________ _______________________________

       (дата)         (подпись заявителя) (расшифровка подписи заявителя)

______________________________

(*) При пользовании жилым помещением на основании договора    социального

найма заявление подписывается нанимателем, указанным в      договоре    в

качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании  договора

аренды - арендатором, при пользовании   жилым    помещением    на   праве

собственности - собственником (собственниками).

(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)

Документы представлены в приеме "____" ________________________ 20____ г.

Входящий номер регистрации заявления "____" ___________________ 20____ г.

Выдана расписка в получении документов "____" _________________ 20____ г.

_____________________________________ N _________________________________

Расписку получил "____" ________________ 20____ г.

                                                  _______________________

                                                     (подпись заявителя)

___________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. должностного лица, принявшего заявление)   (подпись)