Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение 6. Заявление
Информация об изменениях:
Законом Липецкой области от 7 сентября 2011 г. N 548-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 6
к Закону
Липецкой области "О ежемесячной
доплате к пенсии отдельным категориям
граждан в Липецкой области"
(с изменениями от 7 сентября 2011 г.)
В __________________________________
_________________________________,
(наименование исполнительного органа государственной
власти области в сфере социальной защиты населения)
расположенный по адресу:
____________________________________
от _________________________________
___________________________________,
(Фамилия, имя, отчество)
проживающего по адресу:
____________________________________
____________________________________
Паспорт ____________________________
Серия номер
____________________________________
(когда и кем выдан)
Домашний тел. ______________________
Контактный тел. _____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Липецкой области от 27.05.2009 г. N 270-ОЗ "О
ежемесячной доплате к пенсии отдельным категориям граждан в Липецкой
области" прошу установить мне, как лицу, замещавшему должности в органах
государственной власти и управления области, органах местной власти,
ежемесячную доплату к пенсии, назначенную в
_________________________________________________________________________
(наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)
Прошу перечислять ежемесячную доплату к пенсии как лицу, замещавшему
должности в органах государственной власти и управления области, органах
местной власти, на лицевой счет в кредитной организации
_________________________________________________________________________
(наименование кредитной организации, номер филиала)
_________________________________________________________________________
(номер лицевого счета)
В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество, адрес,
социальное положение, доходы) согласен(на). Сохраняю за собой право
отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.
"___"______________ 20___ года _______________________
(личная подпись)
Заявление и документы
принял __________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"___"______________ 20___ г. _______________________
(подпись специалиста)