Приложение. Заявление о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату бытового газа в баллонах, твердого топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Липецкой области от 15 апреля 2013 г. N 192 настоящее приложение дополнено приложением

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Положению
об условиях и порядке
предоставления мер
социальной поддержки по оплате
бытового газа в баллонах,
твердого топлива,
приобретаемого в пределах норм,
установленных для продажи
населению, и транспортных услуг
для доставки этого топлива
отдельным категориям граждан
в Липецкой области
в денежной форме

                                 ________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                                                        От гражданина(ки)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                       (адрес и Ф.И.О. полностью)

                                 N контактного телефона _________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату бытового газа в баллонах, твердого топлива, приобретаемого в пределах норм, установленных для продажи населению, и транспортных услуг для доставки этого топлива

1. Прошу назначить денежную выплату на оплату бытового газа  в  баллонах,

твердого  топлива,  приобретаемого   в   пределах   норм,   установленных

для продажи населению, и транспортных  услуг для доставки  этого  топлива

(нужное подчеркнуть) как:

________________________________________________________________________.

                        (указать категорию льготы)

   Совместно   со    мной     проживают     следующие     члены    семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Примечание
1
2

   Прошу             денежные             выплаты             направлять:

N лицевого счета

в _________________________________________________________________ банке

                      (N, наименование и филиал банка)

Подразделение почтовой связи

_________________________________________________________________________

                         (указать N почтового отделения)

   2. С условиями предоставления денежных выплат на оплату бытового  газа

в  баллонах,   твердого  топлива,   приобретаемого   в   пределах   норм,

установленных для продажи  населению,  и  транспортных услуг для доставки

этого     топлива      (далее  -  денежных    выплат),    ознакомлен(на).

   3. С проверкой предоставленной мною информации, направлением для этого

запросов в соответствующие  инстанции  и  обработкой  персональных данных

для  решения   вопроса  о  назначении   денежных   выплат   согласен(на).

   4. Предупрежден  (предупреждена) об ответственности  за  представление

документов с заведомо  неверными  сведениями, сокрытие  данных,  влияющих

на               расчет                 денежных                  выплат.

   5. К       заявлению         прилагаю        следующие      документы:

/-\ документ,                удостоверяющий                     личность;

\-/

/-\ документ, подтверждающий  право на получение мер социальной поддержки

\-/ по    оплате     жилого     помещения    и    коммунальных     услуг;

/-\ пенсионное   удостоверение   либо   документ,  выданный  компетентным

\-/ органом, подтверждающий назначение  пожизненного содержания за работу

    (службу);

/-\ пенсионное   удостоверение   либо   справка  федерального  учреждения

\-/ медико-социальной     экспертизы   об   установлении    инвалидности;

/-\ документ, подтверждающий фактические затраты на приобретение бытового

\-/ газа в баллонах,  твердого  топлива,  приобретаемого в пределах норм,

    установленных   для   продажи   населению,   и   транспортные  услуги

    для               доставки               этого               топлива;

/-\ технический         паспорт         на        жилое        помещение;

\-/

/-\ свидетельства             о             рождении               детей;

\-/

/-\ документ,     подтверждающий     факт     установления     опекунства

\-/ (попечительства)  в  отношении  лица,   имеющего  право  на  денежную

    выплату;

/-\ справку             о                составе                   семьи;

\-/

/-\ документ,   подтверждающий   временное   отсутствие   членов   семьи;

\-/

/-\ документы об учебе в образовательном  учреждении  или  о  прохождении

\-/ военной            службы               по                   призыву;

/-\ сберегательную книжку.

\-/

"___" ________________ 20__ г. __________________________________________

     (дата заполнения)          (подпись заявителя или доверенного лица)

  Заявление    и     другие      документы       (копии,       оригиналы)

гр. ______________________________________________ на ____________ листах

приняты специалистом _______________________ "_____" ____________20___ г.

_________________________________________________________________________

                            (линия отреза)

                            Справка-расписка

   С условиями  предоставления  денежных выплат на оплату  бытового  газа

в   баллонах,  твердого  топлива,   приобретаемого   в   пределах   норм,

установленных для продажи  населению,  и  транспортных услуг для доставки

этого    топлива     (далее    -   денежных    выплат),   ознакомлен(на).

   Внимание! Вы  обязаны  извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении

обстоятельств, влекущих изменение размера  денежных выплат не позднее чем

в   месячный   срок   со   дня   наступления    указанных   обстоятельств

(перемена места жительства, изменение  состава  семьи, изменение льготной

категории,   изменение   уровня    благоустройства   жилого    помещения)

Заявление    и     другие       документы        (копии,       оригиналы)

гр. _______________________________________________ на ___________ листах

Приняты специалистом ________________________ "____" ___________20____ г.