Приложение. Заявление о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации Липецкой области от 30 ноября 2012 г. N 482 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение

к Положению

об условиях и порядке предоставления

мер социальной поддержки на оплату

жилого помещения и коммунальных

услуг отдельным категориям граждан

в Липецкой области в денежной форме

С изменениями и дополнениями от:

30 ноября 2012 г.

                                _________________________________________

                                  (наименование уполномоченного органа)

                                От гражданина(ки)

                                _________________________________________

                                _________________________________________

                                     (адрес и Ф.И.О. полностью)

                                N контактного телефона __________________

заявление
о назначении и доставке (перечислении) денежных выплат на оплату жилого помещения и коммунальных услуг

   1. Прошу  назначить  денежную   выплату  на  оплату  жилого  помещения

как: ____________________________________________________________________

                         (указать категорию льготы)

Совместно  со  мной проживают имеющие  право на меры социальной поддержки

(далее - МСП) по оплате   жилого   помещения   следующие   члены   семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.

   2. Прошу  назначить денежную  выплату  на  оплату  коммунальных  услуг

как: ____________________________________________________________________

                         (указать категорию льготы)

Совместно со мной  проживают  имеющие право на меры социальной  поддержки

по     оплате     коммунальных    услуг     следующие    члены     семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Статус (пенсионер, трудоспособный, иждивенец)	Примечание*
1.

   * у  каждого  члена  семьи  в п. 1 и 2 сделать отметку  о  регистрации

по месту жительства

   Прошу денежные выплаты направлять:

N лицевого счета

в _________________________________________________________________ банке

                     (N, наименование и филиал банка)

Подразделение почтовой связи

_________________________________________________________________________

                      (указать N почтового отделения)

   3. С  условиями   предоставления  денежных  выплат  на  оплату  жилого

помещения  и  коммунальных услуг (далее - денежных выплат),  в  том числе

с  приостановлением  и  прекращением   предоставления   денежных  выплат,

ознакомлен(на).

   4. С проверкой предоставленной мною информации, направлением для этого

запросов в соответствующие инстанции  и  обработкой  персональных  данных

для  решения  вопроса   о   назначении   денежных  выплат   согласен(на).

   5. Предупрежден  (предупреждена) об ответственности  за  представление

документов с заведомо  неверными сведениями,  сокрытие  данных,  влияющих

на                расчет                 денежных                 выплат.

   6. К      заявлению        прилагаю         следующие       документы:

/-\

\-/ документ,                 удостоверяющий                    личность;

/-\

\-/ документ, подтверждающий право на получение  мер социальной поддержки

по     оплате      жилого     помещения    и     коммунальных      услуг;

/-\

\-/ пенсионное  удостоверение   либо   документ,  выданный   компетентным

органом, подтверждающий  назначение  пожизненного  содержания  за  работу

(службу);

/-\

\-/ пенсионное  удостоверение   либо   справка   федерального  учреждения

медико-социальной      экспертизы     об    установлении    инвалидности;

/-\

\-/ квитанции на оплату жилого  помещения и коммунальных  услуг за месяц,

предшествующий       обращению       в       уполномоченный        орган;

/-\

\-/ технический          паспорт          на        жилое      помещение;

/-\

\-/ правоустанавливающий  документ на жилое  помещение,  право на которое

не зарегистрировано в Едином  государственном  реестре прав на недвижимое

имущество             и               сделок            с            ним;

/-\

\-/ свидетельства                о             рождении            детей;

/-\

\-/ решение суда;

/-\

\-/ документ,      подтверждающий     факт     установления    опекунства

(попечительства) в отношении  лица,  имеющего  право на денежную выплату;

/-\

\-/ справку            о                 составе                   семьи;

/-\

\-/ документ,  подтверждающий    временное   отсутствие   членов   семьи;

/-\

\-/ документы  об  учебе в образовательном учреждении  или  о прохождении

военной службы по призыву;

/-\

\-/ сберегательную книжку.

"___" ________________ 20__ г.   ________________________________________

      (дата заполнения)          (подпись заявителя или доверенного лица)

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. ________ на __ листах

приняты специалистом _________________________ "____" __________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

                              (линия отреза)

                             Справка-расписка

   С условиями предоставления денежных  выплат на оплату жилого помещения

и коммунальных  услуг, в том  числе  с  приостановлением  и  прекращением

предоставления          денежных          выплат,         ознакомлен(на).

   Внимание! Вы  обязаны  извещать  уполномоченный  орган  о  наступлении

обстоятельств, влекущих за собой прекращение,  перерасчет денежных выплат

не позднее чем в месячный срок со дня наступления указанных обстоятельств

(перемена места жительства,  изменение  состава семьи, изменение льготной

категории, изменение уровня  благоустройства жилого  помещения, установка

приборов учета потребления  коммунальных  услуг, N лицевого счета и др.).

Заявление и другие документы (копии, оригиналы) гр. _______ на ___ листах

Приняты специалистом __________________________ "___"__________20___ г.