Приложение. Заявка на получение субсидии

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
предоставления субсидий
организациям, образующим
инфраструктуру поддержки малого
и среднего предпринимательства
на 2014 год

                        Главному распорядителю средств областного бюджета

                                   Рег. N ________ от __________ 201__ г.

ЗАЯВКА
НА ПОЛУЧЕНИЕ СУБСИДИИ

   Ознакомившись   с   условиями  предоставления   субсидии,   претендент

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (наименование претендента)

желает получить субсидию

   Претендент подтверждает, что вся информация, содержащаяся  в  заявке и

прилагаемых к ней документах, является подлинной.

1.	Наименование претендента
2.	Юридический адрес претендента
3.	Почтовый адрес претендента
4.	Ф.И.О. руководителя, его контактные данные
5.	ИНН, КПП
6.	Реквизиты банковского счета для перечисления субсидии
7.	Объем оказанных услуг за три предыдущих года, всего, тыс. руб.
8.	Объем бухгалтерских, юридических, маркетинговых услуг, услуг по составлению бизнес-планов в общем объеме услуг за три предыдущих года, тыс. руб.
9.	Виды деятельности, направленные на содействие развитию субъектов малого и среднего предпринимательства (перечислить)
10.	Выручка от реализации услуг за три предыдущих года, тыс. руб.
11.	Выручка от реализации услуг, направленных на поддержку и развитие малого и среднего предпринимательства, за три предыдущих года, тыс. руб.
12.	Запрашиваемая сумма субсидии
13.	Перечень прилагаемых документов:

   Вышеназванная информация предоставлена управлению  по  развитию малого

и среднего бизнеса Липецкой области мною лично.

   Я подтверждаю, что ознакомлен (а), что обработка  персональных  данных

может осуществляться путем сбора, систематизации,  накопления,  хранения,

уточнения (обновления, изменения), использования, распространения (в  том

числе    передачи   в    случаях,   прямо   предусмотренных   действующим

законодательством РФ), обезличивания, блокирования, уничтожения.

   Я уведомлен (а) о  своем  праве  отозвать   согласие  путем  подачи  в

управление по развитию   малого   и  среднего  бизнеса  Липецкой  области

письменного заявления.

   Подтверждаю, что ознакомлен (а)  с положениями Федерального закона  от

27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных",  права  и  обязанности  в

области  защиты  персональных   данных  мне  разъяснены.  Кроме  того,  я

уведомлен (а), что управление  по  развитию  малого  и  среднего  бизнеса

Липецкой области имеет право  предоставлять  информацию  по  официальному

запросу третьих лиц в установленных законом случаях.

Руководитель

Главный бухгалтер

М.П. "___" ____________ 201_ г.