Приложение. Заявление о подтверждении факта проживания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение
к Порядку
работы комиссий
органов местного самоуправления
Липецкой области, создаваемых в целях
подтверждения проживания граждан Украины,
имеющих статус беженца или получивших
временное убежище на территории
Российской Федерации, в жилых помещениях
граждан Российской Федерации
на территории Липецкой области

                                         В Комиссию по установлению факта

                                               проживания граждан Украины

                                     ____________________________________

                                     (наименование муниципального района,

                                          городского округа, в котором

                                          расположено жилое помещение)

                                     гр. Украины ________________________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                         (ф.и.о. заявителя полностью)

                                     проживающего по адресу:

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     домашний телефон ___________________

                                     сотовый телефон ____________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу   подтвердить   факт   моего  проживания  в  период  с  15  июля

по 15 августа 2014 года в жилом помещении, расположенном по адресу:

_________________________________________________________________________

   Совместно со мной проживают члены моей семьи:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение: 1. Копия документа, удостоверяющего личность.

            2. Копия документа, подтверждающего статус беженца или лица,

получившего временное убежище.

            3. Копия миграционной карты.

________________                       __________________________________

    подпись                                  расшифровка подписи

________________

     дата