Приложение 3. Сведения о субъекте малого предпринимательства (для индивидуальных предпринимателей)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3
к Порядку
предоставления субсидий на возмещение
затрат по созданию субъектов малого
предпринимательства
(вновь зарегистрированных
и действующих менее одного
года индивидуальных предпринимателей
из числа зарегистрированных безработных
и малых предприятий, включая потребительские
кооперативы, в уставном капитале
которых доля, принадлежащая
зарегистрированным безработным,
составляет не менее 50 процентов)

                              СВЕДЕНИЯ

             О СУБЪЕКТЕ МАЛОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЬСТВА

             (для индивидуальных предпринимателей)

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

Телефон (факс) __________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о регистрации (где, кем, когда зарегистрирован,  регистрационный

N свидетельства) ________________________________________________________

Основной вид деятельности (по свидетельству) ____________________________

_________________________________________________________________________

Фактически осуществляемые виды деятельности _____________________________

_________________________________________________________________________

Вид деятельности в соответствии с инвестиционным проектом _______________

_________________________________________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

Среднесписочная численность работников за предшествующий календарный  год

(чел.) __________________________________________________________________

Списочная численность работающих на дату подачи заявки (чел.) ___________

Краткая характеристика инвестиционного проекта

_________________________________________________________________________

Сегмент рынка, на котором предполагается реализовывать свою продукцию

(город, район, Липецкая область, РФ,   государства    ближнего зарубежья,

государства дальнего зарубежья) _________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.) ___________________

Из них:

собственные средства ____________________________________________________

заемные средства ________________________________________________________

Вышеназванная информация,       достоверность     которой    подтверждаю,

предоставлена отделу экономического  прогнозирования,     инвестиций    и

инновационной деятельности администрации Липецкого муниципального  района

мной лично.

   Я подтверждаю, что ознакомлен (а), что обработка персональных   данных

может осуществляться путем сбора, систематизации, накопления,   хранения,

уточнения (обновление, изменение), использования, распространения  (в том

числе передачу, в    случаях    прямо     предусмотренных     действующим

законодательством РФ), обезличивания, блокирования, уничтожения.

   Я уведомлен(а) о своем праве отозвать согласие путем подачи  в   отдел

экономического прогнозирования, инвестиций и инновационной   деятельности

администрации Липецкого муниципального района письменного заявления.

   Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями     Федерального   закона

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", права и обязанности  в

области защиты персональных данных мне разъяснены.    Кроме    того,    я

уведомлен(а), что отдел экономического прогнозирования,   инвестиций    и

инновационной деятельности администрации Липецкого муниципального  района

имеет право предоставлять информацию по официальному запросу третьих  лиц

только в установленных Законом случаях.

Индивидуальный предприниматель ____________________________ _____________

                                          Ф.И.О.                Подпись

М.П.