Приложение N 1. Заявление гражданина, выразившего желание быть опекуном, попечителем

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1
к административному регламенту
по предоставлению государственной услуги
"Выдача заключения о возможности
гражданина быть опекуном, попечителем
совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина"

                                           В орган опеки и попечительства

                                              администрации Чаплыгинского

                                                    муниципального района

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         ________________________________

                                         проживающего (ей) по адресу: ___

                                         ________________________________

                                         паспорт серия _____ номер ______

                                         выдан __________________________

                                         ________________________________

                                         "_____" _____________ 20___ года

                                         телефон: _______________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

   Прошу выдать мне заключение о возможности быть опекуном  (попечителем)

совершеннолетнего недееспособного (не    полностью   дееспособного)   над

(Ф.И.О., дата рождения, адрес проживания) _______________________________

________________________________________________________________________.

"___" _________________20_ год                          _________________

                                                              Подпись