Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 13 августа 2012 г. N 59-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2

к Закону Липецкой области

"О пенсионном обеспечении лиц,

замещающих государственные должности

Липецкой области и должности

государственной гражданской службы

Липецкой области"

С изменениями и дополнениями от:

5 декабря 2008 г., 13 августа 2012 г.

                     ____________________________________________________

                               (наименование должности, Ф.И.О.

                     руководителя управления социальной защиты населения)

                     ___________________________________________________,

                     ____________________________________________________

                            (адрес, по которому расположен орган)

                     от _________________________________________________

                     ___________________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество)

                     ___________________________________________________,

                                  (наименование должности)

                     проживающего по адресу:

                     ____________________________________________________

                     ____________________________________________________

                     паспорт ____________________________________________

                                   (серия)           (номер)

                     ____________________________________________________

                                    (когда и кем выдан)

                     домашний тел. ______________________________________

                     контактный тел. ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

В соответствии с Законом Липецкой области "О пенсионном обеспечении  лиц,

замещающих   государственные  должности   Липецкой  области  и  должности

государственной гражданской  службы  Липецкой  области"  прошу  назначить

(приостановить,     возобновить)       мне       пенсионную     выплату.

Пенсию получаю, не получаю ______________________________________________

                                (нужное подчеркнуть) (вид пенсии)

_________________________________________________________________________

   (наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)

Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за

выслугу лет)     на     лицевой     счет     в     кредитном  учреждении

_________________________________________________________________________

        (наименование кредитного учреждения, его номер, N счета)

При замещении государственной,  муниципальной  должности  или  назначении

ежемесячного     пожизненного   содержания,    или   при     установлении

дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения,  или

назначении   пенсии  в  соответствии  с   федеральным   законодательством

(прекращении оснований для получения пенсий в соответствии с  федеральным

законодательством), или получении (прекращении получения) в  соответствии

с Уставом области денежного  содержания  по  ранее  замещаемой  должности

обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в управление социальной защиты

населения Липецкой области.

В соответствии с Федеральным законом от 27  июля  2006 года  N 152-ФЗ  "О

персональных   данных"   с   обработкой   (сбор,   хранение,   уточнение,

использование, обезличивание) моих  персональных  данных  (фамилия,  имя,

отчество,  адрес,  социальное  положение,  доходы  и  др.)  согласен(на).

Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением  с

любой даты.

"___" _____________ 20___ года                    _______________________

                                                      (личная подпись)

Заявление принял ________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность специалиста)

"____"_____________ 20___ года                    _______________________

                                                    (подпись специалиста)

Место для печати