Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
ПриложениеN 2. Заявление
Информация об изменениях:
Законом Липецкой области от 13 августа 2012 г. N 59-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции
ГАРАНТ:
См. данную форму в редакторе MS-Word
Приложение 2
к Закону Липецкой области
"О пенсионном обеспечении лиц,
замещающих муниципальные
должности Липецкой области
и должности муниципальной
службы Липецкой области"
С изменениями и дополнениями от:
13 августа 2012 г.
____________________________________________
(наименование должности, Ф.И.О. руководителя
органа местного самоуправления)
____________________________________________
(адрес, по которому расположен орган)
от _________________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
____________________________________________
(должность заявителя)
паспорт ____________________________________
(серия) (номер)
____________________________________________
(когда и кем выдан)
домашний тел. ______________________________
контактный тел. ____________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
ВВ соответствии с Законом Липецкой области "О пенсионном обеспечении лиц,
замещающих муниципальные должности Липецкой области и должности
муниципальной службы Липецкой области" прошу назначить (приостановить,
возобновить) мне пенсионную выплату.
Пенсию получаю, не получаю ______________________________________________
(нужное подчеркнуть) (вид пенсии)
________________________________________________________________________.
(наименование органа, осуществляющего назначение и выплату пенсии)
Прошу перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии (пенсию за
выслугу лет) на лицевой счет в кредитном учреждении
_________________________________________________________________________
(наименование кредитного учреждения, его номер, N счета)
При замещении государственной, муниципальной должности или назначении
ежемесячного пожизненного содержания, или при установлении
дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или
назначении пенсии в соответствии с федеральным законодательством
(прекращении оснований для получения пенсий в соответствии с федеральным
законодательством), обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в
_________________________________________________________________________
(наименование органа местного самоуправления).
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О
персональных данных" с обработкой (сбор, хранение, уточнение,
использование, обезличивание) моих персональных данных (фамилия, имя,
отчество, адрес, социальное положение, доходы и др.) согласен (на).
Сохраняю за собой право отозвать данное согласие письменным заявлением с
любой даты.
"____"_____________ 20___ года _____________________
(личная подпись)
Заявление принял ________________________________________________________
(Ф.И.О., должность специалиста)
"____"_____________ 20___ года _____________________
(подпись специалиста)
Место для печати