Приложение 3. Заявление

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к административному регламенту

предоставления государственной услуги

по предоставлению бесплатного проезда на автомобильном

транспорте общего пользования (кроме такси) на городских

и пригородных маршрутах, а также городском

электрическом пассажирском транспорте

детям из многодетных семей - учащимся

муниципальных общеобразовательных учреждений

                                       Руководителю

                                       органа социальной защиты населения

                                      от _______________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                      ___________________________________

                                              (адрес места жительства

                                      ___________________________________

                                         на территории Липецкой области)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

              N _______ от __________ 20__ г.

Прошу предоставить право бесплатного проезда  на автомобильном транспорте

общего пользования на пригородных маршрутах в период с сентября по июнь в

соответствии  с Законом  Липецкой  области  от 27.03.2009 г.  N 259-ОЗ "О

социальных,  поощрительных выплатах  и мерах социальной поддержки в сфере

семейной  и  демографической  политики,  а также  лицам,  имеющим  особые

заслуги  перед Российской Федерацией  и  Липецкой областью"  моим  детям,

учащимся общеобразовательной школы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, ______________________________________________________________________

Проживающая(ий) по адресу _______________________________________________

ПАСПОРТ	Серия
	Номер
	Дата выдачи
	Кем выдан
	Дата регистрации на территории области

Для предоставления бесплатного проезда на автомобильном транспорте общего

пользования на пригородных маршрутах предоставляю следующие документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

О  наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  права  ребенка  на

бесплатный проезд (изменение состава семьи, переезд, окончание обучения в

муниципальном общеобразовательном учреждении и др.) обязуюсь сообщить.

В  соответствии   с   Федеральным  законом   от 27.07.2006  N 152-ФЗ   "О

персональных  данных"  с обработкой  (сбор,  хранение,  отчество,  адрес,

социальное положение, доходы и др.) согласен(на). Сохраняю за собой право

отозвать данное согласие письменным заявлением с любой даты.

"__" ____________ 20__ г.                      __________________________

                                                  (подпись заявителя)

Заявление принято "__" ____________ 20__ года