Приложение N 1. Заявление о выдаче разрешения на проведение земляных работ на территории города Лебедянь

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к административному регламенту

                                     Главе администрации города Лебедянь

                                     от _________________________________

                                     ____________________________________

                                              (Ф.И.О. заявителя)

                                     проживающего по адресу: ____________

                                     ____________________________________

                                     ____________________________________

                                     Телефон ____________________________

                                     Реквизиты документа, удостоверяющего

                                     личность ___________________________

                                     ____________________________________

                                     Реквизиты доверенности _____________

                                     ____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение земляных работ на территории городского города Лебедянь

   Прошу выдать разрешение на проведение земляных  работ  в  г. Лебедянь:

_________________________________________________________________________

            (указать цель проведения земляных работ)

_________________________________________________________________________

         (указать улицу, место проведения земляных работ,

                    протяженность участка работ)

_________________________________________________________________________

         (указать срок и график проведения земляных работ)

   После         их    выполнения     земляных       работ      обязуюсь:

1) провести горизонтальную планировку и полное восстановление  нарушенных

элементов благоустройства, а именно: ____________________________________

________________________________________________________________________;

2) обеспечить   безопасность  для  пешеходов  и   движения    транспорта.

   С Правилами производства земляных работ на территории города Лебедянь,

утвержденных Решением Совета депутатов городского  поселения  г. Лебедянь

N 164 от 20.11.2008 ознакомлен (а), а именно  в  части:  возникшие  после

восстановления покрытия просадки в течение 4-х лет будут  устранены  мной

за счет собственных средств.

"____"___________ 20__ г.

Заявитель: ______________________________________ _______________________

МП                        (Ф.И.О.)                       (подпись)