Приложение N 3. Заявление о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word 33684419

Приложение N 3

к административному регламенту

                                   Начальнику отдела экономики и финансов

                                            администрации города Лебедянь

                                  от ____________________________________

                                  (полное наименование юридического лица)

                                  Адрес: ________________________________

                                      (местонахождение юридического лица)

                                  Телефон (факс): _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче разрешения на проведение муниципальной лотереи

Заявитель _______________________________________________________________

       (полное и сокращенное наименование, организационно-правовая форма)

в лице __________________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность руководителя или доверенного лица)

________________________________________________________________________,

               (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

расположенный: __________________________________________________________

                     (юридический адрес, фактическое местонахождение)

Государственный регистрационный  номер  записи  о  создании  юридического

лица:

_________________________________________________________________________

Данные  документа, подтверждающие факт внесения  сведений  о  юридическом

лице      в   Единый     государственный    реестр    юридических     лиц

_________________________________________________________________________

ИНН ______________________________, данные документа о постановке на учет

в налоговом органе ______________________________________________________

Прошу    выдать   разрешение    на   проведение   муниципальной   лотереи

_________________________________________________________________________

                      (наименование и вид лотереи)

Срок проведения лотереи

_________________________________________________________________________

                 (указывается срок проведения лотереи)

На   обработку  персональных  данных  посредством  их  получения  в целях

предоставления             муниципальной         услуги         согласен.

Организатор лотереи

Руководитель                    _______________ _________________________

(уполномоченное лицо)              (Подпись)            (Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

              (N доверенности, дата выдачи, срок действия)

М.П.