Приложение N 2. Анкета субъекта малого и среднего предпринимательства

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 2
к Порядку
предоставления субсидий
на создание субъектов малого
предпринимательства (вновь
зарегистрированных и действующих
менее одного года индивидуальных
предпринимателей из числа зарегистрированных
безработных и малых предприятий, включая
потребительские кооперативы, в уставном
капитале которых доля, принадлежащая
зарегистрированным безработным,
составляет не менее 50 процентов)

                                Анкета

Полное наименование предприятия (организации) - заявителя _______________

_________________________________________________________________________

Сокращенное наименование ________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический адрес _______________________________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Ф.И.О. руководителя _____________________________________________________

Ф.И.О. лица, ответственного за реализацию инвестиционного проекта, ______

_________________________________________________________________________

Телефон, факс ___________________________________________________________

Расчетный счет __________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика _______________________________

Информация   о   регистрации    (где,    кем,   когда    зарегистрирован,

регистрационный номер) __________________________________________________

Основные виды деятельности ______________________________________________

Наименование производимой в настоящее время продукции ___________________

_________________________________________________________________________

Выручка от продажи товаров, продукции, работ, услуг _____________________

Сведения об учредителях (участниках) предприятия

Для юридических лиц:

Наименование ____________________________________________________________

Организационно-правовая форма ___________________________________________

Юридический (почтовый) адрес ____________________________________________

Для физических лиц:

Ф.И.О. __________________________________________________________________

Паспортные данные (N, серия, кем и когда выдан) _________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания (прописка) ________________________________

_________________________________________________________________________

Доля в уставном капитале % ______________________________________________

Размер уставного капитала (тыс. руб.): __________________________________

- объявленный (согласно учредительным документам) _______________________

- размещенный ___________________________________________________________

Стоимость основных производственных фондов (тыс. руб.) __________________

Стоимость собственных оборотных средств (тыс. руб.) _____________________

_________________________________________________________________________

Среднесписочная численность работающих (чел.) ___________________________

Краткая характеристика инвестиционного проекта __________________________

_________________________________________________________________________

Сегмент  рынка,  на котором  предприятие  собирается  реализовывать  свою

продукцию (город,  район,  Липецкая  область,  РФ,  государства  ближнего

зарубежья, государства дальнего зарубежья) ______________________________

_________________________________________________________________________

Финансовые ресурсы для реализации проекта (тыс. руб.), __________________

из них:

- собственные средства __________________________________________________

- заемные средства ______________________________________________________

Руководитель организации

Главный бухгалтер

М.П.