Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Законом Липецкой области от 14 декабря 2011 г. N 583-ОЗ настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к Закону

Липецкой области

"О социальных, поощрительных выплатах

и мерах социальной поддержки в сфере семейной

и демографической политики, а также лицам,

имеющим особые заслуги перед

Российской Федерацией и Липецкой областью"

(с изменениями от 14 декабря 2011 г.)

                                  В _____________________________________

                                  ______________________________________,

                     (наименование исполнительного органа государственной

                      власти области в сфере социальной защиты населения)

                                  расположенный по адресу:

                                  _______________________________________

                                  от ____________________________________

                                  ______________________________________,

                                          (Фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего по адресу:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Паспорт _______________________________

                                             Серия             номер

                                  _______________________________________

                                            (когда и кем выдан)

                                  Домашний тел. _________________________

                                  Контактный тел. _______________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

   В соответствии с Законом  Липецкой  области  от  27  марта  2009  года

N 259-ОЗ  "О  социальных,  поощрительных  выплатах  и  мерах   социальной

поддержки в сфере семейной и демографической  политики,  а  также  лицам,

имеющим особые заслуги перед Российской Федерацией и  Липецкой  областью"

прошу назначить мне ежемесячную доплату к пенсии,  назначенной  в  органе

Пенсионного фонда РФ.

   Прошу Вас перечислять назначенную мне ежемесячную доплату к пенсии  на

лицевой             счет          в         кредитной         организации

_______________________________________________ _________________________

          (наименование кредитной организации, номер филиала)

_________________________________________________________________________

                         (номер лицевого счета)

   Я обязуюсь в течение пяти рабочих дней извещать  исполнительный  орган

государственной власти области в  сфере  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влекущих  прекращение  выплаты   ежемесячной

доплаты к пенсии.

   В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года  N 152-ФЗ "О

персональных   данных"   с   обработкой   (сбор,   хранение,   уточнение,

использование) моих персональных данных (фамилия, имя,  отчество,  адрес,

социальное положение,  доходы)  согласен(на).  Сохраняю  за  собой  право

отозвать   данное   согласие   письменным   заявлением   с   любой  даты.

"___" _____________ 20___ года              _____________________________

                                                  (личная подпись)

Заявление и документы принял                _____________________________

                                          (Ф.И.О., должность специалиста)

"____"_____________ 20___ года              _____________________________

                                                (подпись специалиста)