Приложение 3. Акт медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, об отсутствии или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу в Российской Федерации

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 3

к приказу

управления здравоохранения

области "Об организации медицинского

освидетельствования иностранных граждан

и лиц без гражданства, а также участников

Государственной программы для получения

разрешения на временное проживание, вида

на жительство по оказанию содействия

добровольному переселению в Российскую

Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом"

Серия ААА           Номер 00000

АКТ
медицинского освидетельствования иностранных граждан и лиц без гражданства, а также участников Государственной программы по оказанию содействия добровольному переселению в Российскую Федерацию соотечественников, проживающих за рубежом, об отсутствии или наличии заболеваний, представляющих опасность для окружающих и являющихся основанием для отказа в выдаче либо аннулирования разрешения на временное проживание, вида на жительство или разрешения на работу в Российской Федерации

N _________ Дата выдачи:                         "____"_________ 20 __ г.

Выдано __________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

Паспорт: _______________________       Гражданство ______________________

                        ВРАЧЕБНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

1. Врача-нарколога ______________________________________________________

                               (Ф.И.О. врача-нарколога)

в том, что при медицинском обследовании "___"__________ 20__ г. признаков

наркомании   у   него   (нее)    не   выявлено   (выявлена   наркомания).

Подпись врача-нарколога _____________   _________________________________

                          (подпись)                  (Ф.И.О.)

М.П.

2. Врача-дерматовенеролога ______________________________________________

                                     (Ф.И.О. врача-дерматовенеролога)

в том, что при медицинском обследовании "___"__________ 20__ г. признаков

лепры,   инфекций,  передающихся  половым  путем:  сифилиса,  хламидийной

лимфогранулемы   (венерической),  шанкроида  у  него  (нее)  не  выявлено

(выявлено) _____________________________________________________________)

Подпись врача-дерматовенеролога ___________    __________________________

М.П.                             (подпись)              (Ф.И.О.)

3. Врача-фтизиатра ______________________________________________________

                                     (Ф.И.О. врача-фтизиатра)

в   том,  что   при   медицинском  обследовании  "___"___________ 20__ г.

туберкулеза у него (нее) не выявлено (выявлен _________________________).

Флюорография ОГК от "___"__________ 20 __ г. патологии со стороны органов

грудной клетки не выявила (выявила ____________________________________).

Проба Манту (для детей до 15 лет включительно)  от "___"_________ 20__ г.

диаметром _________________ мм.

                                (прописью)

Подпись врача-фтизиатра ____________   __________________________________

М.П.                      (подпись)                 (Ф.И.О.)

4. Врача-инфекциониста ГУЗ "ЛОЦПБС и ИЗ" ________________________________

                                           (Ф.И.О. врача-инфекциониста)

в том, что ему (ей) выдан сертификат N _______ от _____________ 20___ г.,

(не выдан)

Подпись врача-инфекциониста _____________   _____________________________

М.П.                          (подпись)                (Ф.И.О.)

                        ОКОНЧАТЕЛЬНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

                       (оформляется в ГУЗ "ЛОНД")

N _____                           Дата выдачи: "___"_____________ 20__ г.

Выдано __________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Название и реквизиты документа, удостоверяющие личность, ________________

_________________________________________________________________________

Гражданство ____________________________________________________________,

в том, что при медицинском обследовании не выявлено наркомании  (выявлена

наркомания) и он (она) не страдает ни одним из  инфекционных  заболеваний

(страдает _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________),

представляющих  опасность  для  окружающих  и  предусмотренных  перечнем,

утвержденным   постановлением   Правительства  Российской  Федерации   от

2 апреля 2003 года N 188.

Главный врач ГУЗ "ЛОНД"

                       _________________   ______________________________

М.П.                      (подпись)                   (Ф.И.О.)