Приложение 5. Информация о случае выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение 5

к приказу

управления здравоохранения

области "Об организации медицинского

освидетельствования иностранных граждан

и лиц без гражданства, а также участников

Государственной программы для получения

разрешения на временное проживание, вида

на жительство по оказанию содействия

добровольному переселению в Российскую

Федерацию соотечественников,

проживающих за рубежом"

Штамп Учреждения

Исх. N                                                               дата

Информация
о случае выявления у иностранного гражданина или лица без гражданства инфекционного заболевания

N п/п	Данные на иностранного гражданина
1	Ф.И.О.
2	Пол
3	Дата рождения
4	Гражданство, дата прибытия на территорию области
5	N паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан
6	Миграционная карта: N, серия
7	Адрес прописки
8	Адрес регистрации, фактического проживания
9	Дата обращения в лечебное учреждение
10	Результаты лабораторных исследований (с указанием наименования тест-системы, N серии, сроки годности, даты обследования, результаты обследования)
11	Диагноз по МКБ-10, дата его постановки
12	Проведение лечения (отказ от лечения)
	Примечание

_____________________________

   * срок       предоставления    сведений     -    1    рабочий    день.

   * Для  ГУЗ  "ЛОПТД"  в  примечании  указать  порядок  лечения   (режим

химиотерапии              и                длительность         лечения).

Главный врач              подпись             Ф.И.О.                 М.П.